Біопсія наднирника (з одного боку)

Передпроцедурне обстеження та підготовка
Обов’язковим етапом перед біопсією наднирника є повне ендокринологічне обстеження для виключення гормонально-активних пухлин у клініці VitaMedical на Оболоні, оскільки біопсія феохромоцитоми асоціюється з високим ризиком фатального гіпертензивного кризу. Скринінг феохромоцитоми включає визначення вільних метанефринів та норметанефринів у добовій сечі або плазмі крові, чутливість тесту перевищує дев’яносто п’ять-дев’яносто дев’ять відсотків, тому негативний результат практично повністю виключає діагноз. При підвищенні метанефринів понад триразову верхню межу норми діагноз феохромоцитоми високовірогідний і біопсія абсолютно протипоказана, пухлина повинна бути видалена хірургічно після адекватної альфа- та бета-адреноблокади протягом двох-трьох тижнів.
Виключення гіперкортизолізму або синдрому Кушинга виконується шляхом дослідження кортизолу в добовій сечі або нічного супресивного тесту з дексаметазоном у медичному центрі на Мінській для виявлення автономної продукції кортизолу аденомою. Субклінічний гіперкортизолізм виявляється у п’ятнадцяти-тридцяти відсотків пацієнтів з інциденталомами наднирників і характеризується помірним підвищенням кортизолу без явних клінічних проявів синдрому Кушинга. Виключення альдостероми при гіпертензії та гіпокаліємії включає визначення співвідношення альдостерон-ренін у плазмі крові з подальшими підтверджуючими тестами при позитивному скринінгу. Гормонально-активні пухлини зазвичай не потребують біопсії і підлягають хірургічному видаленню незалежно від радіологічних характеристик.
Високоякісна комп’ютерна томографія наднирників з нативною фазою та контрастним підсиленням є обов’язковою перед біопсією у клініці на Троєщині для детальної характеристики утворення та планування біопсійного доступу. Ключовими параметрами є нативна щільність утворення, абсолютне та відносне вимивання контрасту через десять-п’ятнадцять хвилин після введення для диференціації доброякійсних аденом від злоякійсних пухлин. Аденоми зазвичай мають низьку щільність менше десяти одиниць Хаунсфілда через високий вміст ліпідів та швидке вимивання контрасту понад шістдесят відсотків, тоді як карциноми та метастази мають високу щільність понад двадцять одиниць та повільне вимивання менше сорока відсотків. МРТ з хімічним зсувом може додатково допомогти у виявленні внутрішньоклітинних ліпідів характерних для аденом через втрату сигналу на протифазних зображеннях.
Патологічні зміни наднирників
Аденома кори наднирників є найчастішим доброякійсним утворенням і виявляється у трьох-семи відсотків аутопсій, макроскопічно має жовтий колір через високий вміст ліпідів та чітку капсулу розміром від одного до шести сантиметрів у клініці VitaMedical на Оболоні. Гістологічно складається з клітин подібних до нормальної кори наднирників з ясною або компактною еозинофільною цитоплазмою багатою на ліпіди, клітини розташовуються в пластах або трабекулах без виразної атипії. Більшість аденом гормонально неактивні і виявляються випадково при візуалізації, проте двадцять-тридцять відсотків можуть продукувати кортизол з розвитком субклінічного гіперкортизолізму або рідше альдостерон при синдромі Конна з гіпертензією та гіпокаліємією. Диференціація доброякійсної аденоми від карциноми на біопсійному матеріалі може бути складною через малу кількість тканини, потребує оцінки ядерної атипії, мітотичної активності та інвазії в капсулу або судини.
Адренокортикальна карцинома є рідкісною агресивною злоякійсною пухлиною кори наднирників з бімодальним віковим розподілом у дітей до п’яти років та дорослих на п’ятому-шостому десятиліттях життя у медичному центрі на Мінській. Макроскопічно великі пухлини понад десять-двадцять сантиметрів з вагою від ста до кількох тисяч грамів, гетерогенної структури з некрозом, кровотечами та кальцифікацією, часто проростають капсулу наднирника та інвазують судини. Гістологічно характеризуються вираженою клітинною та ядерною атипією, високою мітотичною активністю понад п’ять мітозів на п’ятдесят полів зору, некрозом та інвазією в капсулу або судини згідно з критеріями Weiss для діагностики злоякійсності. П’ятдесят-шістдесят відсотків пухлин гормонально активні з продукцією кортизолу, андрогенів або естрогенів, що проявляється синдромом Кушинга, вірилізацією або фемінізацією, прогноз несприятливий з п’ятирічною виживаністю двадцять п’ять-сорок відсотків навіть після радикальної резекції.
Феохромоцитома є катехоламін-продукуючою пухлиною мозкової речовини наднирників у клініці на Троєщині, яка обов’язково повинна бути виключена біохімічно перед будь-якими маніпуляціями на наднирнику. Гістологічно складається з хромафінних клітин з еозинофільною зернистою цитоплазмою, розташованих в альвеолах або трабекулах з багатою васкуляризацією, характерним є поліморфізм клітин з великими гіперхромними ядрами без кореляції з злоякійсністю. Діагностика злоякійсної феохромоцитоми можлива лише при наявності метастазів у тканинах, де хромафінні клітини зазвичай відсутні, таких як лімфовузли, печінка, легені або кістки, оскільки гістологічні критерії не дозволяють надійно відрізнити доброякійсну та злоякійсну форми. Система PASS з оцінкою дванадцяти гістологічних параметрів допомагає стратифікувати ризик злоякійсності, при сумі балів понад чотири підвищується ризик агресивної поведінки пухлини з метастазуванням.
Ускладнення та протипоказання
Кровотеча є найчастішим ускладненням біопсії наднирника і спостерігається у п’ять-десять відсотків випадків у клініці VitaMedical на Оболоні через високу васкуляризацію надниркових залоз з прямими гілками від аорти та нижньої діафрагмальної артерії. Більшість кровотеч мінімальні і самообмежуються у вигляді невеликої периадреналової гематоми без клінічної значущості, яка розсмоктується протягом двох-чотирьох тижнів без лікування. Проте у менше двох відсотків випадків може розвинутися масивна кровотеча з формуванням великої заочеревинної гематоми, падінням гемоглобіну понад тридцять грамів на літр або гемодинамічною нестабільністю з гіпотензією, що потребує трансфузії еритроцитарної маси, ангіографії з селективною емболізацією надниркової артерії або екстреної адреналектомії при неконтрольованій кровотечі.
Гіпертензивний криз при невиявленій феохромоцитомі є найнебезпечнішим ускладненням біопсії наднирника у медичному центрі на Мінській, яке може призвести до інсульту, інфаркту міокарда або летального наслідку. Механічна стимуляція феохромоцитоми біопсійною голкою спричиняє масивний викид катехоламінів у кровотік з розвитком важкої гіпертензії понад двісті п’ятдесят-триста міліметрів ртутного стовпа, тахікардії, аритмій та гострої лівошлуночкової недостатності. Лікування включає негайне внутрішньовенне введення альфа-адреноблокатора фентоламіну п’ять-десять міліграмів болюсно або інфузію для контролю артеріального тиску, з подальшим призначенням бета-блокатора після досягнення альфа-блокади для контролю тахікардії. Абсолютне дотримання протоколу біохімічного скринінгу феохромоцитоми перед біопсією практично повністю виключає це ускладнення.
Пневмоторакс розвивається у п’ять-п’ятнадцять відсотків випадків при трансплевральному доступі до наднирника у клініці на Троєщині, особливо при біопсії верхніх полюсів великих утворень, які розташовані вище рівня дванадцятого ребра. Невеликий пневмоторакс менше двадцяти відсотків об’єму легені зазвичай безсимптомний і розсмоктується спонтанно протягом семи-чотирнадцяти днів без втручання при спостереженні з контрольною рентгенографією грудної клітки. Великий або напружений пневмоторакс з колапсом легені понад тридцять відсотків та дихальними розладами потребує негайного дренування плевральної порожнини через другий міжребер’я по середньоключичній лінії з встановленням дренажу за Бюлау або підключенням до активної аспірації. Профілактика включає ретельне планування траєкторії біопсії з уникненням плеври при можливості, проведення біопсії на глибокому видиху з затримкою дихання для мінімізації руху діафрагми та легень.