Біопсія нирки (новоутворень) (з одного боку)

Гістологічні типи пухлин нирки
Світлоклітинний нирково-клітинний рак є найчастішим гістологічним типом і складає сімдесят-вісімдесят відсотків усіх злоякійсних пухлин нирки в клініці VitaMedical на Оболоні, характеризується клітинами з прозорою або еозинофільною цитоплазмою через високий вміст ліпідів та глікогену. Гістологічно пухлина має альвеолярну або солідну будову з тонкостінними судинами, клітини розташовуються в гніздах, оточених капілярною сіткою. Градація за чотирибальною системою Фурмана або ISUP від G1 до G4 базується на ядерних характеристиках клітин, включаючи розмір ядер, контури ядерної мембрани та виразність ядерець, високий ступінь G3-G4 асоціюється з гіршим прогнозом та вищим ризиком метастазування. Світлоклітинний рак найчастіше асоціюється з інактивацією гена VHL на третій хромосомі, що призводить до накопичення фактора, індукованого гіпоксією, та надмірної васкуляризації пухлини.
Папілярний нирково-клітинний рак складає десять-п’ятнадцять відсотків раків нирки у медичному центрі на Мінській і характеризується папілярною архітектурою з фіброваскулярними осями, покритими одним або декількома шарами пухлинних клітин. Розрізняють два підтипи – папілярний рак першого типу з дрібними клітинами, базофільною цитоплазмою та невеликими ядрами має кращий прогноз, тоді як папілярний рак другого типу з великими клітинами, еозинофільною цитоплазмою та великими плеоморфними ядрами більш агресивний з вищою частотою метастазування. Папілярний рак першого типу часто множинний та двосторонній при спадковій формі, асоційований з мутаціями гена MET на сьомій хромосомі, тоді як папілярний рак другого типу зазвичай спорадичний та односторонній з молекулярними альтераціями в шляхах NRF2-ARE та CpG-island methylator phenotype.
Хромофобний нирково-клітинний рак складає п’ять відсотків раків нирки у клініці на Троєщині і має найкращий прогноз серед основних підтипів з п’ятирічною виживаністю понад дев’яносто відсотків при локалізованих стадіях. Гістологічно характеризується великими клітинами з блідою цитоплазмою, чіткими клітинними мембранами та зморшкуватими ядрами з перинуклеарним гало, цитоплазма містить численні вакуолі через багатий вміст глікогену та муцину. Хромофобний рак походить з інтеркальованих клітин збірних трубочок і часто має втрати цілих хромосом з характерною комбінацією втрати хромосом один, два, шість, десять, тринадцять, сімнадцять та Y-хромосоми при збереженні диплоїдії. Диференціальна діагностика з доброякійсною онкоцитомою може бути складною через схожість морфології, проте імуногістохімія з визначенням CD117 та колоїдного заліза допомагає відрізнити хромофобний рак від онкоцитоми.
Онкоцитома нирки є найчастішою доброякійсною пухлиною солідного характеру і складає п’ять-десять відсотків всіх новоутворень нирки в медичному центрі VitaMedical у Києві, макроскопічно має коричневий колір з характерним центральним рубцем у великих пухлинах. Гістологічно складається з великих клітин з еозинофільною зернистою цитоплазмою через велику кількість мітохондрій, клітини мономорфні з круглими ядрами без виразної атипії, розташовуються в гніздах або трабекулах. Онкоцитома має сприятливий прогноз без ризику метастазування, проте черезшкірна біопсія має обмежену точність для диференціації від еозинофільного варіанта хромофобного раку через значне морфологічне перекриття, тому при підозрі на онкоцитому може рекомендуватися активне спостереження з контрольною візуалізацією кожні шість-дванадцять місяців або хірургічне видалення при великих розмірах понад чотири сантиметри або швидкому рості.
Ускладнення та протипоказання до біопсії
Кровотеча є найчастішим ускладненням черезшкірної біопсії нирки і спостерігається у п’яти-десяти відсотків пацієнтів у вигляді макрогематурії або періренальної гематоми в клініці VitaMedical на Оболоні. Більшість кровотеч мінімальні та самообмежуються протягом двадцяти чотирьох-сорока восьми годин без необхідності втручання, проте у менше одного відсотка випадків може розвинутися клінічно значуща кровотеча з падінням гемоглобіну понад двадцять грамів на літр або гемодинамічною нестабільністю. Фактори ризику масивної кровотечі включають множинні проколи, діаметр голки понад вісімнадцять gauge, підвищений артеріальний тиск під час процедури та порушення згортання крові з тромбоцитопенією менше п’ятдесяти тисяч або МНВ понад півтора. Лікування значної кровотечі може включати консервативні заходи з постільним режимом, гемостатичними препаратами та трансфузією еритроцитарної маси або інвазивні втручання – ангіографію з селективною емболізацією ниркової артерії при активній кровотечі або нефректомію в крайніх випадках при неконтрольованій кровотечі.
Артеріовенозна фістула між нирковою артерією та веною може сформуватися після біопсії у нуль цілих п’ять-один відсотку випадків у медичному центрі на Мінській внаслідок травматизації судин біопсійною голкою з утворенням патологічного сполучення. Більшість артеріовенозних фістул безсимптомні та виявляються випадково при контрольному доплерівському УЗД як турбулентний кровотік у ділянці біопсії, проте великі фістули можуть викликати макрогематурію, артеріальну гіпертензію через активацію ренін-ангіотензинової системи або серцеву недостатність через гемодинамічне навантаження шунтом. Невеликі фістули зазвичай закриваються спонтанно протягом шести-дванадцяти місяців, тоді як великі персистуючі фістули з симптоматикою потребують ендоваскулярної емболізації або хірургічного закриття для запобігання ускладненням.
Імплантаційні метастази по ходу біопсійного каналу є теоретично можливим ускладненням у клініці на Троєщині, проте їхня частота надзвичайно низька і складає менше нуль цілих нуль один відсотка згідно з великими серіями біопсій. Механізм розвитку імплантаційних метастазів включає занесення пухлинних клітин по ходу голки в м’які тканини черевної або грудної стінки з їхнім приживленням та ростом, проте більшість циркулюючих пухлинних клітин не здатні до формування метастазів через апоптоз або імунний нагляд. Незважаючи на теоретичний ризик, множинні дослідження не виявили негативного впливу біопсії на виживаність пацієнтів з раком нирки, а переваги морфологічної верифікації діагнозу для планування оптимального лікування значно переважають мінімальний ризик імплантаційних метастазів.
Абсолютними протипоказаннями до черезшкірної біопсії нирки в медичному центрі VitaMedical у Києві є неконтрольовані порушення згортання крові з МНВ понад два або тромбоцитопенія менше тридцять тисяч без можливості корекції, неконтрольована артеріальна гіпертензія понад сто вісімдесят на сто десять міліметрів ртутного стовпа та відсутність згоди пацієнта на процедуру. Відносні протипоказання включають єдину функціонуючу нирку через ризик втрати функції при масивній кровотечі, множинні кісти нирки при полікістозі через складність прицільного забору тканини, виражене ожиріння або асцит з утрудненою візуалізацією нирки при УЗД. Пацієнтам на антикоагулянтній терапії варфарином або прямими оральними антикоагулянтами рекомендується їхня відміна за п’ять-сім днів до біопсії з переходом на низькомолекулярні гепарини короткої дії, які відміняються за дванадцять-двадцять чотири години до процедури для мінімізації ризику кровотечі.
Інтерпретація результатів та подальша тактика
При отриманні гістологічного висновку про доброякійсну природу утворення, таку як онкоцитома або ангіоміоліпома бідна на жир, пацієнтам з невеликими пухлинами менше чотирьох сантиметрів у клініці VitaMedical на Оболоні може бути запропонована тактика активного спостереження з контрольною КТ або МРТ кожні шість-дванадцять місяців протягом перших трьох років. Динамічне спостереження дозволяє уникнути непотрібної операції та ризику ускладнень нефректомії, таких як кровотеча, інфекція або погіршення функції нирок, особливо у пацієнтів похилого віку з супутньою патологією. Хірургічне видалення доброякійсних пухлин показане при великих розмірах понад чотири-п’ять сантиметрів з ризиком спонтанного розриву та кровотечі, швидкому рості понад п’ять міліметрів на рік або появі симптомів, таких як біль у поперековій ділянці або гематурія.
При підтвердженні злоякійсної природи утворення з визначенням гістологічного підтипу та ступеня злоякійсності у медичному центрі на Мінській оптимальна тактика лікування залежить від стадії захворювання, загального стану пацієнта та його вподобань. Для локалізованих пухлин стадії T1a розміром до чотирьох сантиметрів стандартом лікування є органозберігаюча резекція нирки з видаленням пухлини в межах здорових тканин при збереженні основної паренхіми та функції нирки, п’ятирічна виживаність перевищує дев’яносто п’ять відсотків. При пухлинах T1b-T2 розміром чотири-сім сантиметрів може виконуватися резекція або радикальна нефректомія залежно від локалізації пухлини, множинності утворень та функції контралатеральної нирки, з п’ятирічною виживаністю вісімдесят-дев’яносто відсотків при відсутності регіонарних метастазів.
Для пацієнтів з локально-поширеним раком стадії T3-T4 з інвазією в периренальну жирову клітковину, ниркову вену або нижню порожнисту вену показана радикальна нефректомія з адреналектомією та розширеною лімфодисекцією у клініці на Троєщині для максимальної циторедукції. Ад’ювантна системна терапія інгібіторами тирозинкіназ або імунотерапія анти-PD1 антитілами може призначатися пацієнтам високого ризику рецидиву для зниження ризику прогресування захворювання, хоча докази переваги ад’ювантної терапії обмежені. При метастатичному раку нирки стадії M1 з віддаленими метастазами в легені, кістки або інші органи тактика лікування включає циторедуктивну нефректомію при хорошому загальному стані пацієнта з подальшою системною таргетною терапією сунітинібом, пазопанібом або комбінацією іпілімумаб-ніволумаб залежно від прогностичної групи ризику за IMDC.