Біопсія сальника
Біопсія сальника – це діагностична хірургічна процедура взяття зразка тканини великого або малого сальника для гістологічного, цитологічного та імуногістохімічного дослідження, яка виконується в клініці VitaMedical у Києві для діагностики дисемінованих злоякійсних процесів, туберкульозного перитоніту, лімфопроліферативних захворювань або рідкісних системних патологій з ураженням очеревини. Хірургічна біопсія сальника на Оболоні та Троєщині дозволяє встановити точний гістологічний діагноз у дев'яноста-дев'яноста п'ятьох відсотків випадків при адекватному заборі тканини з множинних ділянок, виявити метастатичне ураження сальника при раку яєчників, шлунка або кишечника з визначенням первинної локалізації пухлини та плануванням таргетної терапії.
Коли варто звертатися до послуги?
Записатися на консультацію щодо біопсії сальника у клініці VitaMedical на Оболоні варто пацієнтам з виявленим потовщенням або вузлуватістю сальника на комп’ютерній томографії черевної порожнини з контрастуванням понад п’ять міліметрів товщини або з множинними вузликами діаметром більше одного сантиметра що вказує на злоякійсне ураження. Нормальний сальник на КТ візуалізується як тонка жирова структура товщиною один-три міліметри що лежить між передньою черевною стінкою та петлями кишечника, патологічне потовщення понад п’ять міліметрів або наявність солідних вузлів з посиленням контрасту вказує на неопластичну інфільтрацію або запальний процес. Картина omental cake або пластинчастий сальник характеризується дифузним потовщенням та ущільненням сальника з втратою нормальної жирової структури, найчастіше спостерігається при перитонеальному карциноматозі раку яєчників у шістдесяти-сімдесяти відсотків випадків або раку шлунка з дифузним типом росту. Диференціальна діагностика потовщеного сальника включає злоякійсні процеси метастатичний рак, мезотеліома, лімфома, запальні захворювання туберкульозний перитоніт, склерозуючий мезентеріїт або ліпосклероз сальника, що потребує гістологічної верифікації для встановлення точного діагнозу та визначення тактики лікування.
Пацієнтам з асцитом невідомого походження особливо екссудативним з високим вмістом білка понад тридцять грамів на літр при негативних повторних цитологічних дослідженнях асцитичної рідини лікарі медичного центру на Мінській рекомендують діагностичну лапароскопію з біопсією сальника та очеревини для виявлення причини. Асцит є другим за частотою показанням для біопсії сальника після виявлення потовщення на КТ, може бути проявом перитонеального карциноматозу при раку яєчників, шлунка, товстої кишки або підшлункової залози у сорока-п’ятдесяти відсотків випадків, туберкульозного перитоніту у десяти-п’ятнадцяти відсотків особливо в ендемічних регіонах або цирозу печінки з портальною гіпертензією. Клінічно асцит проявляється прогресуючим збільшенням живота протягом тижнів або місяців, відчуттям важкості та розпирання, задишкою при масивному асциті понад п’ять літрів через піднімання діафрагми, периферичними набряками при гіпопротеїнемії нижче тридцяти п’яти грамів на літр. Діагностична лапароскопія з оглядом черевної порожнини дозволяє візуально оцінити стан очеревини, виявити дисеміновані пухлинні вузли розміром два-п’ять міліметрів не видимі на КТ, виконати прицільну біопсію найбільш підозрілих ділянок сальника та пристінкової очеревини для максимальної діагностичної цінності. Цитологічне дослідження асцитичної рідини має чутливість лише п’ятдесят-шістдесят відсотків для виявлення злоякійсних клітин через низьку концентрацію пухлинних клітин або їх дегенерацію, тоді як біопсія сальника забезпечує діагностичну точність дев’яносто-дев’яносто п’ять відсотків при адекватному заборі тканини.
При виявленні підвищення онкомаркера CA-125 понад сто тридцять п’ять одиниць на мілілітр у жінок в постменопаузі з пальповним утворенням в малому тазу або потовщенням сальника на УЗД необхідно пройти обстеження в клініці на Троєщині для діагностики можливого раку яєчників з метастазами в сальник. Рак яєчників третьої-четвертої стадії характеризується транскеломним розповсюдженням пухлинних клітин очеревинною рідиною з імплантацією на поверхні сальника у сімдесяти-вісімдесяти відсотків випадків вже на момент первинної діагностики, сальник стає одним з найчастіших місць метастазування після очеревини малого тазу. Біопсія сальника при раку яєчників виконується як частина стадіювання захворювання перед визначенням тактики лікування первинна циторедуктивна хірургія або неоад’ювантна хіміотерапія, дозволяє підтвердити метастатичне ураження для встановлення стадії IIIC або IV за класифікацією FIGO. Гістологічне дослідження біопсійного матеріалу з сальника визначає гістологічний тип пухлини серозна, ендометріоїдна, світлоклітинна або муцинозна аденокарцинома, ступінь диференціювання від високодиференційованої G1 до низькодиференційованої G3, що впливає на прогноз та вибір режиму хіміотерапії. Імуногістохімічне дослідження з визначенням експресії рецепторів естрогенів та прогестерону, HER2/neu, маркерів мутації BRCA1/2 дозволяє планувати таргетну терапію інгібіторами PARP при BRCA-позитивних пухлинах з покращенням виживаності на двадцять-тридцять відсотків порівняно зі стандартною хіміотерапією.
Хворим з підозрою на туберкульозний перитоніт при наявності хронічної лихоманки, нічних потів, втрати ваги та асциту особливо при позитивній пробі Манту або контакті з хворими на туберкульоз біопсія сальника в медичному центрі VitaMedical у Києві показана для гістологічного підтвердження діагнозу з виявленням казеозних гранулем та кислотостійких бактерій. Туберкульозний перитоніт зустрічається у п’яти-десяти відсотків пацієнтів з позалегеневим туберкульозом і характеризується ураженням очеревини та сальника мікобактеріями туберкульозу з формуванням множинних дрібних білуватих вузликів просовидні горбики діаметром два-п’ять міліметрів на поверхні очеревини та сальника. Клінічно проявляється підгострим або хронічним перебігом з лихоманкою тридцять сім цілих п’ять-тридцять вісім цілих п’ять градуса протягом тижнів, болями в животі, асцитом з лімфоцитарним переважанням понад п’ятдесят відсотків та високим вмістком білка понад тридцять грамів на літр. Діагностика ускладнена низькою чутливістю культурального дослідження асцитичної рідини менше п’ять відсотків та ПЛР для виявлення мікобактерій двадцять-тридцять відсотків, тоді як біопсія сальника з гістологічним дослідженням виявляє характерні казеозні гранулеми з багатоядерними гігантськими клітинами Лангханса у вісімдесяти-дев’яноста відсотків випадків. Забарвлення за Цілем-Нільсеном дозволяє візуалізувати кислотостійкі бактерії червоного кольору в казеозних масах або всередині гігантських клітин для підтвердження туберкульозної етіології, культуральне дослідження біопсійного матеріалу має вищу чутливість сорок-шістдесят відсотків порівняно з дослідженням рідини для визначення чутливості до антибактеріальних препаратів.
Записатися до лікаря
Як відбувається консультація:
Наші лікарі
Наші принципи
Ціни
Карта клінік
Патологічні стани що виявляються при біопсії сальника
Перитонеальний карциноматоз або дисемінація злоякійсної пухлини по очеревині є найчастішою патологією у клініці VitaMedical на Оболоні що виявляється при біопсії сальника у п’ятдесяти-шістдесяти відсотків випадків з первинним раком яєчників, шлунка, товстої кишки або підшлункової залози. Механізм розповсюдження включає ексфоліацію пухлинних клітин з поверхні первинної пухлини в черевну порожнину, транспорт перитонеальною рідиною по току природної циркуляції в підпечінковий простір, параколічні канали та малий таз, імплантацію на поверхні очеревини особливо в ділянках з milky spots у сальнику де відбувається резорбція рідини. Макроскопічно перитонеальний карциноматоз виглядає як множинні білуваті або сіруваті вузли діаметром декілька міліметрів до кількох сантиметрів на поверхні сальника, очеревини та серозної оболонки кишечника, часто поєднується з асцитом від кількох сотень мілілітрів до десяти-п’ятнадцяти літрів. Гістологічно виявляються групи пухлинних клітин з атиповими ядрами, підвищеним ядерно-цитоплазматичним співвідношенням та мітотичними фігурами, оточені десмопластичною стромальною реакцією з проліферацією фібробластів. Імуногістохімічне дослідження дозволяє визначити первинну локалізацію пухлини при невідомому первинному вогнищі через профіль експресії маркерів: CA-125, PAX8 та WT1 позитивність вказує на яєчниковий рак, CDX2 та CK20 на колоректальний рак, TTF-1 на легеневий рак з метастазами в черевну порожнину.
Мезотеліома очеревини є рідкісною злоякісною пухлиною що походить з мезотеліальних клітин очеревини у медичному центрі на Мінській і складає менше п’яти відсотків усіх мезотеліом з частотою один-два випадки на мільйон населення, асоційована з експозицією азбесту у тридцяти-п’ятдесяти відсотках випадків. Клінічно проявляється збільшенням живота через асцит або пальповані пухлинні маси в животі, болями в животі, втратою ваги та кишковою обструкцією при масивному поширенні, середній вік пацієнтів шістдесят-шістдесят п’ять років з незначним переважанням чоловіків. Макроскопічно виділяють епітеліоїдний, саркоматоїдний або біфазний варіант мезотеліоми з різним прогнозом, епітеліоїдний має кращий прогноз з медіаною виживання два-три роки порівняно з менше одного року при саркоматоїдному варіанті. Гістологічна діагностика ускладнена схожістю з метастатичною аденокарциномою особливо яєчникового або шлункового походження, потребує великого біопсійного зразка для оцінки архітектури пухлини та обов’язкову панель імуногістохімічних маркерів. Позитивність кальретиніну, WT1, D2-40 та CK5/6 при негативності CEA, MOC-31, BerEP4 та B72.3 підтверджує мезотеліальне походження пухлини, проте остаточний діагноз вимагає кореляції з клінічними даними та анамнезом експозиції азбесту. Лікування включає циторедуктивну хірургію з видаленням сальника, перитонектомією та резекцією уражених органів в комбінації з інтраперитонеальною гіпертермічною хіміотерапією для покращення локального контролю, медіана виживання при комбінованому лікуванні становить три-п’ять років порівняно з менше одного року при паліативній терапії.
Туберкульозний перитоніт характеризується гранулематозним запаленням сальника та очеrevини у клініці на Троєщині з формуванням казеозних гранулем що складаються з епітеліоїдних гістіоцитів, багатоядерних гігантських клітин Лангханса та центрального казеозного некрозу. Патогенез включає гематогенне розповсюдження мікобактерій туберкульозу з легеневого вогнища або реактивацію латентної інфекції в очеревині при імуносупресії ВІЛ-інфекція, цукровий діабет, прийом імуносупресантів, лімфатичне поширення з уражених мезентеріальних лімфовузлів або пряме поширення з кишечника при туберкульозному ілеїті. Макроскопічно виділяють три форми: ексудативну з масивним асцитом та поодинокими горбиками на очеrevині, адгезивну з множинними спайками між петлями кишечника без асциту або зі скупченням рідини в кишенях, та казеозну-виразкову з великими казеозними масами в сальнику та виразками на очеревині. Гістологічна картина класичних казеозних гранулем з центральним ацидофільним некрозом оточеним епітеліоїдними гістіоцитами та лімфоцитами діагностична у вісімдесяти-дев’яноста відсотків випадків, забарвлення за Цілем-Нільсеном виявляє кислотостійкі червоні паличкоподібні бактерії у тридцяти-сорока відсотках випадків. ПЛР на ДНК мікобактерій туберкульозу з біопсійного матеріалу має чутливість п’ятдесят-сімдесят відсотків та специфічність дев’яносто-дев’яносто п’ять відсотків для швидкого підтвердження діагнозу протягом двадцяти чотирьох-сорока восьми годин, культуральне дослідження потребує чотирьох-восьми тижнів проте дозволяє визначити чутливість до антибактеріальних препаратів при мультирезистентних штамах.
Ускладнення після біопсії сальника
Кровотеча є найчастішим ускладненням біопсії сальника у клініці VitaMedical на Оболоні і спостерігається у двох-п’ятьох відсотків випадків внаслідок неадекватного гемостазу місця біопсії або коагулопатії при цирозі печінки, асциті або після хіміотерапії. Інтраопераційна кровотеча з місця біопсії зазвичай контролюється біполярною коагуляцією або накладанням гемостатичних кліпсів на судини сальника діаметром один-два міліметри, при дифузній кровоточивості може використовуватися гемостатична сітка TachoSil або FloSeal для місцевого гемостазу. Післяопераційна кровотеча протягом перших двадцяти чотирьох годин проявляється тахікардією понад сто ударів на хвилину, гіпотензією систолічний тиск менше дев’яносто міліметрів ртутного стовпа, зниженням гемоглобіну понад двадцять грамів на літр порівняно з передопераційним, здуттям живота при накопиченні крові в черевній порожнині. Діагностика включає УЗД черевної порожнини з виявленням вільної рідини з ехогенними включеннями згустки крові або КТ з контрастом для локалізації джерела кровотечі екстравазація контрасту з місця біопсії. Лікування залежить від об’єму крововтрати та гемодинамічної стабільності: при гемодинамічній стабільності можлива консервативна тактика з гемотрансфузією один-дві дози еритроцитарної маси та спостереженням, при гіповолемічному шоці показана релапароскопія або релапаротомія з ревізією місця біопсії, евакуацією згустків та гемостазом коагуляцією або лігуванням кровоточащої судини. Профілактика включає корекцію коагулопатії перед операцією з трансфузією свіжозамороженої плазми при МНВ понад півтора або тромбоцитарної маси при тромбоцитопенії менше п’ятдесят тисяч на мікролітр, ретельний інтраопераційний гемостаз з візуалізацією всіх місць біопсії перед закінченням операції, дренування черевної порожнини при високому ризику кровотечі для раннього виявлення геморагії.
Перфорація кишечника є рідкісним проте серйозним ускладненням у медичному центрі на Мінській що спостерігається у менше одного відсотка випадків при лапароскопічній біопсії внаслідок травмування петлі кишечника троакаром при введенні або електрокоагуляційним струмом при біопсії сальника що злукований з кишечником. Механізм включає пряму перфорацію кишки троакаром при сліпому введенні в черевну порожнину зі спайками після попередніх операцій, термальне пошкодження стінки кишечника електрокоагулятором при біопсії сальника спаяного з серозною оболонкою кишки з відстроченою некрозом та перфорацією через дві-чотири доби. Інтраопераційна перфорація розпізнається негайно при виділенні кишкового вмісту або газу з кишечника, може бути ушита лапароскопічно або при конверсії в лапаротомію двохрядними швами з накладенням серо-серозних швів для герметизації. Відстрочена перфорація проявляється наростанням болю в животі на другий-четвертий день після операції, лихоманкою тридцять вісім-тридцять дев’ять градусів, симптомами перитоніту з напруженням м’язів живота та позитивним симптомом Щоткіна-Блюмберга, лейкоцитозом понад п’ятнадцять тисяч на мікролітр. Діагностика підтверджується КТ черевної порожнини з пероральним контрастом з виявленням екстравазації контрасту з просвіту кишечника, вільного газу в черевній порожнині або рідинних скупчень між петлями кишечника. Лікування включає екстрену лапаротомію з ревізією черевної порожнини, виявленням перфорації та її ушиванням або резекцією кишечника при некрозі стінки, санацією черевної порожнини п’ятьма-десятьма літрами фізіологічного розчину та дренуванням. Системна антибіотикотерапія широкого спектру цефалоспорини третього покоління плюс метронідазол призначається протягом семи-десяти днів для ерадикації кишкової флори, летальність при своєчасному лікуванні становить п’ять-десять відсотків проте зростає до двадцяти-тридцяти відсотків при пізній діагностиці понад двадцять чотири години.
Післяопераційний період та відновлення
Перша доба після лапароскопічної біопсії сальника пацієнт перебуває в стаціонарі клініки VitaMedical на Оболоні протягом одного-двох днів для моніторингу болю, діурезу та виключення ранніх ускладнень кровотеча, перфорація кишечника з можливістю ранньої активізації через чотири-шість годин після операції. Больовий синдром помірної інтенсивності чотири-шість балів локалізується в місцях портів та в плечах через іритацію діафрагми залишковим вуглекислим газом, контролюється нестероїдними протизапальними препаратами кеторолак тридцять міліграмів внутрішньом’язово кожні вісім годин або парацетамол один грам перорально кожні шість годин протягом двох-трьох днів. Нудота та блювання спостерігаються у двадцяти-тридцятих відсотків пацієнтів внаслідок дії анестетиків або іритації очеревини вуглекислим газом, профілактично призначаються антиеметики ондансетрон чотири-вісім міліграмів внутрішньовенно або метоклопрамід десять міліграмів тричі на день до відновлення перистальтики. Харчування дозволяється через чотири-шість годин після операції з рідкої дієти з поступовим розширенням до звичайного раціону протягом двадцяти чотирьох-сорока восьми годин при відсутності нудоти та появі перистальтики, рання активізація стимулює моторику кишечника та попереджує тромбоемболічні ускладнення. Дренаж якщо встановлений видаляється на наступний день при виділенні менше п’ятдесяти мілілітрів серозної рідини за добу, пацієнт може виписуватися додому на другий день при адекватному контролі болю пероральними анальгетиками, відсутності лихоманки та нормальному діурезі понад півлітра на добу.
Після відкритої біопсії через лапаротомію період госпіталізації становить три-п’ять днів у медичному центрі на Мінській залежно від обсягу операції та наявності асциту що уповільнює загоєння рани через постійне підтікання рідини. Больовий синдром вираженіший п’ять-вісім балів через великий розріз передньої черевної стінки, потребує опіоїдної аналгезії трамадол п’ятдесят-сто міліграмів кожні шість годин або морфін п’ять-десять міліграмів підшкірно протягом перших двох-трьох днів з переходом на нестероїдні протизапальні препарати. Перев’язки виконуються щодня протягом перших п’яти-семи днів з оцінкою рани на ознаки інфекції почервоніння, набряк, гнійні виділення або розходження країв при асциті та гіпопротеїнемії, шви знімаються на десятий-чотирнадцятий день при неускладненому загоєнні. Відновлення перистальтики кишечника відбувається на другий-четвертий день після операції з появою кишкових шумів при аускультації та відходженням газів, дозволяється перехід на м’яку дієту з поступовим розширенням до звичайного раціону протягом тижня. Дренаж черевної порожнини зберігається до припинення виділення асцитичної рідини що може тривати п’ять-сім днів при масивному асциті, видаляється при зменшенні виділення менше п’ятдесят мілілітрів за добу. Профілактична антибіотикотерапія продовжується до видалення дренажу для попередження висхідної інфекції по дренажу, включає цефалоспорини другого-третього покоління цефуроксим або цефтріаксон протягом п’яти-семи днів.
