Біопсія сечового міхура

Патологічні стани що виявляються при біопсії
Уротеліальна карцинома або перехідноклітинний рак є найчастішою пухлиною у клініці VitaMedical на Оболоні що виявляється при біопсії сечового міхура у дев’яноста-дев’яноста п’ятьох відсотках злоякійсних новоутворень з походженням з уротеліального епітелію слизової оболонки. Макроскопічно класифікується на папілярні екзофітні пухлини сімдесят-вісімдесят відсотків що виступають в просвіт міхура у вигляді ворсинчастих структур на ніжці або широкій основі та непапілярні солідні, вузлуваті або виразкові пухлини двадцять-тридцять відсотків з плоским або інфільтративним ростом. Гістологічна градація за ступенем диференціювання використовує двоступеневу систему ВООЗ 2016: low-grade низький ступінь з добре сформованими папілярними структурами, правильною стратифікацією епітелію та помірною ядерною атипією відповідає G1-G2 за старою класифікацією, high-grade високий ступінь з втратою папілярної архітектури, вираженою ядерною атипією, частими мітозами та некрозом відповідає G3. Стадіювання за глибиною інвазії критичне для визначення тактики лікування: Ta папілярна пухлина обмежена уротелієм без інвазії в підслизовий шар лікується ТУР плюс внутрішньоміхурова хіміотерапія, T1 інвазія в підслизовий шар lamina propria проте без інвазії в детрузор потребує агресивнішого лікування повторна ТУР плюс БЦЖ-терапія або цистектомія при високому ризику, T2 інвазія в поверхневий або глибокий м’язовий шар детрузор є показанням до радикальної цистектомії, T3 інвазія в периміхурову жирову клітковину або T4 інвазія в сусідні органи потребують неоад’ювантної хіміотерапії перед цистектомією. Підстадіювання T1 на T1a поверхнева інвазія в підслизовий шар та T1b глибока інвазія до м’язового шару має прогностичне значення з п’ятирічною прогресією в T2 у двадцяти-тридцятих відсотків при T1a versus п’ятдесяти-шістдесятих відсотків при T1b.
Carcinoma in situ CIS або плоский рак є високодиференційованою high-grade уротеліальною карциномою у медичному центрі на Мінській що розвивається в межах уротелію без інвазії в підслизовий шар проте має високу ймовірність прогресії в інвазивний рак T1 або вище у п’ятдесяти-сімдесятих відсотків протягом п’яти років без лікування. Макроскопічно може бути невидимим у білому світлі у тридцяти-сорока відсотків випадків або виглядати як оксамитова гіперемія слизової, плоскі червонуваті ділянки або білуваті бляшки залежно від ступеня кератинізації, найкраще візуалізується при фотодинамічній діагностиці як яскраво-червона флюоресценція при опроміненні синім світлом. Гістологічно характеризується заміщенням нормального уротелію семи шарів атиповими клітинами з вираженою ядерною плеоморфією, гіперхромією, втратою полярності та численними мітозами, проте базальна мембрана залишається інтактною без інвазії в підслизовий шар що відрізняє від T1. Імуногістохімія з маркерами CK20, p53 допомагає підтвердити діагноз: патологічна експресія CK20 по всій товщині епітелію замість лише поверхневих шарів у нормі та мутантна експресія p53 вказують на CIS. Класифікація включає первинний CIS у пацієнтів без попередньої історії раку сечового міхура з найгіршим прогнозом, вторинний CIS що розвивається після або одночасно з папілярною пухлиною, конкомітантний CIS навколо видимої папілярної пухлини що збільшує ризик рецидиву після ТУР. Локалізація CIS також прогностична: простатичний CIS з ураженням уретри простати або ацинусів має гірший прогноз з п’ятирічною прогресією вісімдесят відсотків, тригональний CIS біля устя сечоводів асоціюється з ризиком гідронефрозу при прогресуванні. Лікування включає внутрішньоміхурову БЦЖ-терапію вакцина проти туберкульозу шість щотижневих інстиляцій з наступними підтримуючими курсами що індукує імунну відповідь проти пухлинних клітин, повна ремісія досягається у сімдесяти-вісімдесятих відсотків пацієнтів з тривалістю відповіді понад п’ять років у п’ятдесяти-шістдесятих відсотків.
Плоскоклітинний рак сечового міхура складає три-п’ять відсотків пухлин у клініці на Троєщині в розвинених країнах проте до сімдесяти відсотків в ендемічних регіонах для шистосомозу Єгипет, Африка і асоціюється з хронічним запаленням при каменях, катетерах або шистосомозній інфекції. Патогенез включає хронічну іритацію уротелію з плоскоклітинною метаплазією заміщення перехідного епітелію плоским, що є передраковим станом з ризиком малігнізації у десяти-п’ятнадцяти відсотків протягом десяти-двадцятих років експозиції. Гістологічно характеризується проліферацією злоякійсних плоских клітин з утворенням кератину, міжклітинними мостиками та роговими перлами, зазвичай високоагресивний з глибокою інвазією в м’язовий шар T2 або глибше вже на момент діагностики у шістдесяти-сімдесятих відсотків випадків. Клінічно проявляється пізніше порівняно з уротеліальною карциномою через нижчу схильність до кровотечі, часто діагностується в розповсюдженій стадії T3-T4 з п’ятирічною виживаністю менше тридцяти-сорока відсотків навіть при радикальній цистектомії. Лікування включає радикальну цистектомію з видаленням сечового міхура, простати у чоловіків або матки у жінок, тазову лімфаденектомію та відведення сечі ілеокондуїт або неовміхур з тонкої кишки, неоад’ювантна хіміотерапія має обмежену ефективність при плоскоклітинному раку на відміну від уротеліального. Аденокарцинома сечового міхура ще рідкісніша менше двох відсотків може бути первинною з походженням з урахусу ембріональний залишок між пупком та міхуром або вторинною при інвазії аденокарциноми прямої кишки, яєчників або простати в сечовий міхур ззовні. Урахусова аденокарцинома локалізується в куполі сечового міхура по середній лінії, гістологічно схожа на колоректальний рак з залозистими структурами та слизопродукцією, діагностується пізно в стадії T3-T4 у вісімдесяти відсотків випадків з п’ятирічною виживаністю менше двадцяти відсотків.
Ускладнення після біопсії сечового міхура
Гематурія або кров в сечі є найчастішим ускладненням у клініці VitaMedical на Оболоні що спостерігається у п’ятдесяти-сімдесятих відсотків пацієнтів протягом перших трьох-п’ятьох днів після біопсії внаслідок кровотечі з місць забору тканини особливо при ТУР-біопсії з глибокою резекцією. Легка гематурія з рожевим або світло-червоним забарвленням сечі без згустків спостерігається у більшості пацієнтів після холодної біопсії, зазвичай самообмежується протягом двадцяти чотирьох-сорока восьми годин при адекватній гідратації два-три літри рідини на добу для промивання міхура. Помірна гематурія з інтенсивно червоною сечею та дрібними згустками спостерігається у тридцяти-сорока відсотків після ТУР-біопсії особливо при резекції васкуляризованих пухлин або глибокій резекції м’язового шару, може персистувати до п’яти-семи днів з поступовим зменшенням інтенсивності. Масивна гематурія зі згустками що обтурують уретру або міхур спостерігається у п’яти-десятих відсотків випадків після ТУР великих пухлин понад три сантиметри або при коагулопатії, проявляється неможливістю сечовипускання через обтурацію уретри згустками, больовим розтягненням міхура при накопиченні сечі змішаної з кров’ю. Лікування включає евакуацію згустків через уретральний катетер великого калібру двадцять-двадцять два French з промиванням міхура шприцем ємністю п’ятдесят-сто мілілітрів до чистих промивних вод, при неефективності встановлення триходового катетера для безперервного промивання протягом дванадцяти-двадцяти чотирьох годин. Рецидивна кровотеча після припинення промивання може потребувати повторної цистоскопії з коагуляцією кровоточащих судин у п’яти відсотках випадків, рідко відкритої або ендоскопічної ревізії з прошиванням або емболізацією артерій при масивній артеріальній кровотечі понад п’ятсот мілілітрів. Профілактика включає ретельний гемостаз під час ТУР-біопсії з коагуляцією всіх видимих судин, корекція коагулопатії перед операцією з трансфузією свіжозамороженої плазми при МНВ понад півтора, відміна антикоагулянтів варфарин за п’ять днів або нових оральних антикоагулянтів за два-три дні до біопсії при можливості, продовження антиагрегантів аспірин з нижчим ризиком кровотечі порівняно з тромботичними ускладненнями при відміні у кардіологічних пацієнтів.
Перфорація сечового міхура є серйозним ускладненням у медичному центрі на Мінській що спостерігається у двох-п’ятьох відсотків випадків після ТУР-біопсії внаслідок глибокої резекції через всю товщу стінки міхура особливо в латеральних ділянках де стінка найтонша два-три міліметри. Інтраперитонеальна перфорація через купол міхура що покритий очеревиною виникає у тридцятих-сорока відсотків перфорацій, проявляється гострим болем в животі, напруженням м’язів живота, відсутністю відтоку сечі по катетеру при наповненні міхура під час промивання через витікання в черевну порожнину. Екстраперитонеальна перфорація через бічні або передню стінку міхура що не покриті очеrevиною складає шістдесят-сімдесят відсотків перфорацій, проявляється менш драматично з помірним болем в надлобковій ділянці, можливим підшкірним емфіземою при промиванні міхура через затікання газу з іригаційної рідини в тазову клітковину. Розпізнання перфорації інтраопераційно включає візуалізацію дефекту в стінці міхура при цистоскопії, зникнення чіткості зображення через витікання іригаційної рідини назовні, утруднення дистензії міхура при промиванні через втрату рідини. Цистографія з ретроградним введенням контрасту через катетер підтверджує діагноз з візуалізацією екстравазації контрасту за межі міхура в черевну порожнину або тазову клітковину, КТ з контрастом дозволяє оцінити розмір перфорації та наявність супутніх ушкоджень кишечника або судин. Малі перфорації менше п’яти міліметрів лікуються консервативно з встановленням уретрального катетера на сім-чотирнадцять днів для безперервного дренування сечі з загоєнням у дев’яноста-дев’яноста п’ятьох відсотків випадків без хірургічного втручання, системні антибіотики цефалоспорини або фторхінолони призначаються для профілактики перитоніту. Великі перфорації понад один сантиметр або інтраперитонеальні перфорації з ознаками перитоніту потребують негайної ревізії з ушиванням дефекту двохрядними розсмоктувальними швами вікрил три-нуль лапароскопічно або відкрито, встановленням уретрального катетера та дренування тазової клітковини або черевної порожнини на чотирнадцять-двадцять один день. Ускладнення нелікованої перфорації включають перитоніт при інтраперитонеальній перфорації з летальністю десять-п’ятнадцять відсотків, флегмону тазової клітковини при екстраперитонеальній перфорації з можливим сепсисом, уринома або підтікання сечі в тазову клітковину з хронічним болем. Профілактика включає обережну техніку ТУР з уникненням надмірно глибокої резекції особливо в латеральних та куполі міхура, адекватна дистензія міхура для збільшення товщини стінки, зупинка резекції при візуалізації периміхурової жирової клітковини що вказує на досягнення серозного шару.
Післяопераційний період та реабілітація
Перші години після біопсії сечового міхура пацієнт перебуває в палаті пробудження клініки VitaMedical на Оболоні протягом двох-чотирьох годин після холодної біопсії під місцевою анестезією або шести-дванадцяти годин після ТУР-біопсії під спінальною анестезією для відновлення та моніторингу діурезу з відпусканням додому при неускладненому перебігу. Больовий синдром легкої або помірної інтенсивності два-п’ять балів локалізується в надлобковій ділянці та уретрі, посилюється при сечовипусканні або спазмах міхура навколо катетера при наявності, контролюється нестероїдними протизапальними препаратами кеторолак тридцять міліграмів або парацетамол один грам кожні шість годин протягом двох-трьох днів. Спазми сечового міхура відчуття імперативних позивів з болючими скороченнями міхура навколо катетера спостерігаються у п’ятдесяти-сімдесятих відсотків пацієнтів після ТУР-біопсії, контролюються антихолінергічними препаратами оксибутинін п’ять міліграмів тричі на день або толтеродин два міліграми двічі на день протягом п’яти-семи днів до видалення катетера. Перше сечовипускання після холодної біопсії без катетера очікується протягом чотирьох-шести годин, може бути болючим або утрудненим через уретрит та набряк слизової, супроводжується легкою гематурією рожеве забарвлення сечі що є нормальним протягом двадцяти чотирьох-сорока восьми годин. Катетер після ТУР-біопсії зберігається протягом одного-трьох днів залежно від інтенсивності гематурії, видаляється амбулаторно або в стаціонарі після зменшення гематурії до слідових кількостей, перше сечовипускання після видалення може бути утрудненим у двадцяти-тридцятих відсотків пацієнтів через набряк шийки міхура. Пацієнту рекомендується збільшити споживання води до двох-трьох літрів на добу для промивання сечового міхура та зменшення ризику утворення згустків або інфекції, уникати фізичних навантажень протягом п’яти-семи днів до повної епітелізації місць біопсії.
Дизурія або болючість при сечовипусканні спостерігається у медичному центрі на Мінській у п’ятдесяти-вісімдесятих відсотків пацієнтів протягом перших трьох-семи днів після біопсії внаслідок запальної реакції слизової та уретриту від катетера або цистоскопа, поступово зменшується з епітелізацією травмованих ділянок. Імперативність або раптові нестримні позиви до сечовипускання з частотою понад десять-п’ятнадцять разів на добу спостерігається у сорока-п’ятдесятих відсотків особливо після ТУР-біопсії через іритацію детрузора місцями резекції, може персистувати до двох-чотирьох тижнів при глибокій резекції м’язового шару. Лікування включає антихолінергічні препарати оксибутинін або толтеродин протягом двох-чотирьох тижнів для релаксації детрузора, альфа-адреноблокатори тамсулозін нуль цілих чотири міліграма для релаксації шийки міхура та простати у чоловіків, феназопіридин анальгетик сечових шляхів сто міліграмів тричі на день протягом двох-трьох днів для симптоматичного полегшення. Гематурія персистує протягом трьох-п’ятьох днів у більшості пацієнтів з поступовим зменшенням від яскраво-червоної до рожевої та зникненням, тривала гематурія понад сім днів спостерігається у п’ятнадцяти-двадцятих відсотків після ТУР великих пухлин може потребувати контрольної цистоскопії для виключення рецидивної кровотечі. Антибіотикопрофілактика може продовжуватися протягом трьох-п’ятьох днів після біопсії у пацієнтів високого ризику діабет, імуносупресія, попередні інфекції фторхінолони або цефалоспорини для профілактики інфекційних ускладнень. Тривожні симптоми що потребують термінової консультації включають лихоманку понад тридцять вісім градусів, неможливість сечовипускання протягом шести-восьми годин, масивна гематурія з темно-червоною сечею та великими згустками, посилення надлобкового болю незважаючи на анальгетики що може вказувати на перфорацію або обструкцію.