Біопсія утворень повік, кон’юнктиви і сльозових залоз

Патологічні стани що виявляються при біопсії
Базальноклітинна карцинома повіка є найчастішою злоякійсною пухлиною у клініці VitaMedical на Оболоні що виявляється при біопсії у дев’яноста-дев’яноста п’ятьох відсотках злоякійсних новоутворень повік і виникає з базальних клітин епідермісу або волосяних фолікулів з локально агресивним ростом проте рідкісним метастазуванням менше нуль цілих п’ять відсотка. Гістологічно характеризується гніздами або тяжами базалоїдних клітин з великими гіперхромними ядрами, скупим цитоплазмою, частими мітозами, характерним палісадним розташуванням клітин по периферії гнізд peripheral palisading, ретракційними щілинами між пухлинними гніздами та стромою через артефакт фіксації формаліном. Підтипи включають нодулярний найпоширеніший вісімдесят відсотків з круглими гніздами пухлинних клітин в дермі та добре окресленими краями що дозволяє повну ексцізію з мінімальними відступами два-три міліметри, інфільтративний або склерозуючий двадцять відсотків з тонкими тяжами пухлинних клітин що глибоко інфільтрують дерму та орбітальну септу з нечіткими краями що потребує більших відступів п’ять-сім міліметрів або хірургії Mohs з інтраопераційним контролем країв для повного видалення. Мікронодулярний та морфеаформний варіанти також мають агресивну поведінку з субклінічним поширенням за видимі межі, часто потребують повторних резекцій при позитивних краях. Імуногістохімія з антитілами до Ber-EP4 та EMA епітеліальний мембранний антиген допомагає підтвердити діагноз у складних випадках з вираженою склерозуючою реакцією строми. Лікування включає широку ексцізію з відступом три-п’ять міліметрів від видимих меж для нодулярного типу або п’ять-сім міліметрів для інфільтративного, хірургію Mohs з п’ятирічною частотою рецидивів один-три відсотки порівняно з п’яти-десяти відсотками при стандартній ексцізії, променеву терапію при неоперабельних пухлинах або відмові від операції з контролем пухлини вісімдесят-дев’яносто відсотків. Прогноз відмінний з п’ятирічною виживаністю дев’яносто дев’ять відсотків при локалізованому BCC, проте локальна інвазія в орбіту або внутрішньочерепно може бути фатальною у менше нуль цілих п’ять відсотка запущених випадків.
Плоскоклітинний рак повіка складає п’ять-дев’ять відсотків злоякійсних пухлин у медичному центрі на Мінській і має вищий потенціал метастазування десять-двадцять відсотків та гірший прогноз порівняно з базальноклітинною карциномою особливо при локалізації на краю повіка або інвазії глибше чотирьох міліметрів. Гістологічно характеризується проліферацією атипових кератиноцитів з утворенням кератину та роговими перлами, міжклітинними мостиками десмосоми між клітинами, інвазією через базальну мембрану в дерму з деструкцією підлеглих структур тарзус, м’язи, орбітальна септа, градація за диференціюванням від добре диференційованого G1 з добре сформованими роговими перлами до низькодиференційованого G3 з солідними пластами клітин та мінімальною кератинізацією. Високодиференційовані SCC мають кращий прогноз з п’ятирічною виживаністю дев’яносто відсотків та ризиком метастазування п’ять-десять відсотків, низькодиференційовані мають гірший прогноз з виживаністю шістдесят-сімдесят відсотків та метастазуванням у двадцяти-тридцятих відсотках навіть при локалізованій пухлині. Глибина інвазії критична для прогнозу: інвазія менше двох міліметрів T1 має низький ризик метастазування менше п’яти відсотків, два-чотири міліметри T2 проміжний ризик десять-п’ятнадцять відсотків, понад чотири міліметри T3 високий ризик двадцять-тридцять відсотків з показанням до ад’ювантної променевої терапії або хіміопроменевої терапії. Периневральна інвазія поширення пухлини вздовж нервових стволів виявляється у десяти-п’ятнадцяти відсотках SCC повік, асоціюється з болем, паралічем обличчя при інвазії гілок лицевого нерва, високим ризиком рецидиву п’ятдесят-шістдесят відсотків навіть при негативних краях резекції. Лікування включає широку ексцізію з відступом п’ять-десять міліметрів залежно від диференціювання та глибини інвазії, хірургію Mohs для пухлин на краю повіка де збереження тканини критичне, сентинель-біопсію лімфовузлів при пухлинах понад два сантиметри або інвазії глибше чотирьох міліметрів для виявлення мікрометастазів, ад’ювантну променеву терапію шістдесят-шістдесят шість грей при периневральній інвазії або позитивних краях резекції.
Ускладнення після біопсії
Кровотеча та гематома є найчастішими ускладненнями у клініці VitaMedical на Оболоні що спостерігаються у п’яти-десяти відсотків пацієнтів протягом перших двадцяти чотирьох-сорока восьми годин після біопсії повік або кон’юнктиви внаслідок кровотечі з пересічених судин особливо при прийомі антикоагулянтів або антиагрегантів. Легка кровотеча проявляється мінімальним підкравленням навколо швів або кон’юнктивальним крововиливом червоне забарвлення білка ока, зазвичай самообмежується протягом п’яти-семи днів з резорбцією крові без втручання, не впливає на функцію ока або загоєння. Гематома повіка або скупчення крові в м’яких тканинах проявляється набряком та синюшністю повіка, напруженням тканин, можливим розходженням швів при великому об’ємі гематоми понад п’ять-десять мілілітрів, потребує евакуації через частковий розпуск швів з дренуванням крові та повторним ушиванням у п’яти відсотках випадків. Ретробульбарна гематома є найнебезпечнішим ускладненням при біопсії сльозової залози з кровотечею в орбіту за очне яблуко у менше одного відсотка, проявляється раптовим болем, екзофтальмом випинання ока, офтальмоплегією нерухомість ока, зниженням зору через компресію зорового нерва, потребує термінової латеральної кантотомії розсічення латерального канта або декомпресії орбіти для запобігання ішемії зорового нерва з необоротною втратою зору. Лікування легкої кровотечі консервативне з холодними компресами протягом перших сорока восьми годин для вазоконстрикції, піднесеним положенням голови для зменшення венозного застою, уникненням аспірину та фізичних навантажень протягом тижня. Гематома евакуюється через часткове розкриття рани з видаленням згустків та ідентифікацією джерела кровотечі зазвичай дрібна артерія в тарзусі або підшкірній клітковині з коагуляцією або лігуванням судини вікрилом вісім-нуль. Профілактика включає ретельний гемостаз під час операції з коагуляцією всіх видимих судин, уникнення травматизації судинних пучків при дисекції, тимчасова відміна аспірину за п’ять-сім днів або клопідогрелю за десять днів до біопсії при можливості, продовження варфарину або нових оральних антикоагулянтів з нижчим ризиком кровотечі порівняно з тромботичними ускладненнями при відміні.
Післяопераційний період та реабілітація
Перші дні після біопсії утворень повік або кон’юнктиви пацієнт у клініці VitaMedical на Оболоні отримує детальні інструкції щодо догляду за раною та обмежень для оптимального загоєння з мінімізацією ускладнень і повертається додому в день операції при неускладненому перебігу або через одну добу після біопсії сльозової залози під загальною анестезією. Больовий синдром легкої або помірної інтенсивності два-п’ять балів локалізується в ділянці операції, посилюється при кліпанні або русі очей, контролюється пероральними анальгетиками парацетамол п’ятсот міліграмів або ібупрофен чотириста міліграмів кожні шість годин за потреби протягом перших трьох-п’ятьох днів, уникнення аспірину через ризик кровотечі. Набряк повіка очікується протягом перших трьох-семи днів особливо на другий-третій день з піком набряку, зменшується з холодними компресами по п’ятнадцять-двадцять хвилин кожні дві-три години протягом перших сорока восьми годин, піднесеним положенням голови під час сну на двох-трьох подушках для зменшення венозного застою. Синці або екхімози навколо ока з’являються на другий-третій день після операції внаслідок дифузії крові в підшкірній клітковині, змінюють колір від синьо-фіолетового до жовто-зеленого протягом семи-чотирнадцяти днів з поступовою резорбцією без лікування, можуть маскуватися косметикою після зняття швів. Догляд за раною включає очищення навколо швів двічі на день стерильними серветками змоченими фізіологічним розчином або кип’яченою водою для видалення кірочок та ексудату, застосування антибіотичної мазі еритроміцин або тетрациклін тонким шаром на шви тричі на день протягом п’яти-семи днів для профілактики інфекції та зменшення корочок, уникнення мочіння рани водою або косметикою до зняття швів.
Обмеження активності включають уникнення важких фізичних навантажень, нахилів голови вниз, підйому вантажів понад п’ять кілограмів протягом двох тижнів у медичному центрі на Мінській для запобігання підвищенню венозного тиску з посиленням набряку або кровотечі, заборону плавання, сауни, лазні протягом трьох тижнів через ризик інфекції або розходження швів. Читання, робота за комп’ютером, перегляд телевізора дозволяються з наступного дня проте з обмеженням тривалості до двох-трьох годин на день перші п’ять днів для зменшення напруження очей і кліпання що може посилити біль або кровотечу з рани. Контактні лінзи заборонені протягом двох-трьох тижнів особливо при біопсії кон’юнктиви через ризик травмування рани або інфекції, окуляри можна носити одразу проте з обережністю щоб дужки не тиснули на ділянку операції. Водіння автомобіля дозволяється через три-п’ять днів при відсутності диплопії подвоєння зору, достатньому полі зору без обмеження набряком повіка, відсутності прийому опіоїдних анальгетиків що порушують концентрацію. Косметика дозволяється після зняття швів через п’ять-сім днів проте з уникненням ділянки рубця протягом ще двох тижнів до повної епітелізації, використанням гіпоалергенної косметики для зменшення ризику контактного дерматиту або алергічної реакції навколо свіжого рубця. Сонцезахисні окуляри рекомендуються протягом трьох-шести місяців після операції особливо при біопсії в ділянках з високою сонячною експозицією нижнє повіко, медіальний кут для профілактики гіперпігментації рубця, застосування сонцезахисного крему SPF 50+ на ділянку рубця після повної епітелізації.
Зняття швів виконується амбулаторно на п’ятий-сьомий день після операції у клініці на Троєщині для швів на шкірі повік що виконані нерозсмоктувальним матеріалом нейлон, пролен під місцевою анестезією краплі оксибупрокаїн або без анестезії при високому больовому порозі за три-п’ять хвилин. Техніка включає очищення ділянки швів від кірочок серветкою з перекисом водню три відсотки, захоплення вузла шва тонким пінцетом, підрізання однієї нитки біля шкіри маленькими ножицями, витягування шва тракцією за вузол з мінімальним дискомфортом, обробка лінії швів антисептиком та антибіотичною маззю. Розсмоктувальні шви на кон’юнктиві вікрил, дексон не потребують зняття і розсмоктуються спонтанно протягом двох-чотирьох тижнів, проте можуть викликати відчуття стороннього тіла або подразнення протягом перших п’яти-семи днів що контролюється штучними сльозами без консервантів чотири-шість разів на день. Після зняття швів рубець може бути червонуватим, злегка піднесеним, чутливим протягом наступних чотирьох-шести тижнів з поступовим дозріванням та побліднінням протягом трьох-шести місяців до білого лінійного рубця при оптимальному загоєнні. Силіконовий гель або пластир може застосовуватися на рубець після зняття швів протягом трьох-шести місяців для профілактики гіпертрофічного рубцювання особливо у молодих пацієнтів до тридцяти років або при локалізації в ділянках натягу, масаж рубця м’якими круговими рухами двічі на день протягом двох-трьох хвилин після повної епітелізації сприяє ремоделюванню колагену з більш плоским та м’яким рубцем. Контрольні огляди призначаються на п’ятий-сьомий день для зняття швів, через чотири тижні для оцінки загоєння та отримання результатів гістології, через три-шість місяців для оцінки функціонального та косметичного результату з можливою ревізією рубця при незадовільному результаті широкий гіпертрофічний рубець, ектропіон, лагофтальмія.