Герніопластика (видалення килового мішку)

Типи гриж та їх характеристики
Пахвинна грижа поділяється на пряму та косу залежно від шляху проходження через пахвинний канал у клініці VitaMedical на Оболоні, що має значення для вибору методу герніопластики та ризику рецидиву. Коса пахвинна грижа складає шістдесят відсотків усіх пахвинних гриж і проходить через внутрішнє пахвинне кільце латеральніше нижніх надчеревних судин разом з сім’яним канатиком, часто є вродженою внаслідок незаращення вагінального відростка очеревини. Пряма пахвинна грижа виходить через пахвинний проміжок Гессельбаха медіальніше нижніх надчеревних судин через слабкість задньої стінки пахвинного каналу, завжди набута і частіше зустрічається у літніх чоловіків з хронічним підвищенням внутрішньочеревного тиску. Комбінована пахвинна грижа або пантолонова грижа містить обидва компоненти з прямим та косим грижовими мішками розділеними нижніми надчеревними судинами, зустрічається у п’ятнадцяти відсотків випадків і потребує пластики як внутрішнього кільця так і задньої стінки каналу для попередження рецидиву.
Стегнова грижа складає три-п’ять відсотків усіх гриж черевної стінки у медичному центрі на Мінській і частіше зустрічається у жінок з співвідношенням чотири до одного через ширший таз та більший розмір стегнового кільця. Грижа виходить через стегновий канал під пахвинною зв’язкою медіальніше стегнових судин і проявляється невеликим утворенням два-три сантиметри в верхній третині стегна нижче пахвинної складки, часто помилково діагностується як пахвинна грижа або збільшений лімфовузол. Стегнові грижі мають найвищий ризик защемлення двадцять-сорок відсотків через вузькі та ригідні грижові ворота обмежені кістковими та зв’язковими структурами, тому потребують ранньої хірургічної корекції незалежно від розмірів та симптомів. Диференціальна діагностика з пахвинною грижею базується на локалізації випинання нижче та латеральніше лобкового горбка при стегновій грижі порівняно з локалізацією вище та медіальніше при пахвинній грижі, УЗД або КТ можуть підтвердити діагноз при сумнівних випадках.
Пупкова грижа у дорослих розвивається через дефект в пупковому кільці діаметром від одного до десяти-п’ятнадцяти сантиметрів у клініці на Троєщині і частіше зустрічається у жінок після багаторазових вагітностей або у пацієнтів з ожирінням. Грижовий мішок зазвичай містить сальник, рідше петлі тонкої або поперечноободової кишки, при великих розмірах може викликати косметичний дефект з випинанням пупка та розтягуванням шкіри. Ускладнення включають защемлення у п’яти-десяти відсотків випадків з вищим ризиком при вузьких грижових воротах менше двох сантиметрів і великому грижовому мішку, а також виразки шкіри при великих грижах з витонченням та ішемією шкіри над грижею. Пупкові грижі у дітей мають діаметр дефекту зазвичай один-два сантиметри і частота самостійного закриття становить вісімдесят-дев’яносто відсотків до п’яти років при консервативному веденні з масажем та лікувальною гімнастикою, хірургічне лікування показане при персистуванні грижі після п’яти років або при діаметрі дефекту понад два сантиметри з низькою ймовірністю самостійного закриття.
Післяопераційна вентральна грижа розвивається в ділянці попереднього лапаротомного розрізу в медичному центрі VitaMedical у Києві з частотою десять-двадцять відсотків після серединної лапаротомії залежно від техніки зшивання та факторів ризику. Фактори ризику включають ожиріння з індексом маси тіла понад тридцять п’ять, цукровий діабет з порушенням загоєння ран, хронічні обструктивні легеневі захворювання з хронічним кашлем, інфекцію рани в ранньому післяопераційному періоді та екстрене втручання з недостатнім гемостазом та великою крововтратою. Класифікація вентральних гриж за розміром включає малі грижі до п’яти сантиметрів, середні від п’яти до десяти сантиметрів, великі від десяти до п’ятнадцяти сантиметрів та гігантські понад п’ятнадцять сантиметрів, які потребують різних підходів до герніопластики. Великі та гігантські грижі можуть містити більшу частину органів черевної порожнини з втратою домену та складною реконструкцією, яка може включати компонентну сепараційну пластику з розсіченням апоневрозу косих м’язів для мобілізації та зведення прямих м’язів живота по середній лінії.
Ускладнення після герніопластики
Рецидив грижі після герніопластики є найсерйознішим ускладненням у клініці VitaMedical на Оболоні і спостерігається у одного-п’ятьох відсотків випадків при використанні сітки або десяти-двадцятих відсотків при пластиці власними тканинами залежно від типу грижі та техніки операції. Фактори ризику рецидиву включають великі розміри грижових воріт понад п’ять сантиметрів, пластику під натягом без використання сітки, ожиріння з індексом маси тіла понад тридцять п’ять, курінця з хронічним кашлем та порушенням синтезу колагену, інфекцію рани з неспроможністю швів. Рецидив може з’явитися в ранньому післяопераційному періоді протягом перших місяців при технічних помилках або пізно через кілька років при прогресуючій слабкості тканин, клінічно проявляється повторною появою випинання в ділянці попередньої герніопластики. Лікування рецидивної грижі технічно складніше через рубцеві зміни тканин та можливу інфекцію сітки, може потребувати зміни доступу з лапароскопічної пластики при рецидиві після відкритої операції або навпаки, використання біологічної сітки при інфекції синтетичної сітки.
Інфекційні ускладнення включають поверхневу інфекцію рани у двох-п’ятьох відсотків випадків або глибоку інфекцію з ураженням сітки у менше одного відсотка випадків у медичному центрі на Мінській. Фактори ризику включають ожиріння, цукровий діабет з гіперглікемією понад десять мілімолів на літр, тривалість операції понад дві години, велику крововтрату понад п’ятсот мілілітрів та порушення асептики під час операції. Поверхнева інфекція проявляється почервонінням, набряком, гнійними виділеннями з рани та лихоманкою через три-сім днів після операції, лікується відкриттям рани, дренуванням гною, щоденними перев’язками та антибіотиками амоксицилін з клавулановою кислотою протягом семи-десяти днів. Глибока інфекція з ураженням сітки проявляється персистуючими виділеннями з рани, свищем на шкіру або утворенням абсцесу навколо сітки через тижні або місяці після операції, може потребувати видалення інфікованої сітки з відкритою санацією та відстроченою пластикою біологічною сіткою або місцевими тканинами через декілька місяців після санації інфекції.
Серозна лімфорея або накопичення серозної рідини в ділянці операції спостерігається у десяти-двадцятих відсотків випадків у клініці на Троєщині особливо після пахвинної герніопластики з великим мертвим простором після видалення грижового мішка. Механізм пов’язаний з пересіченням лімфатичних судин сім’яного канатика або пахвинної ділянки з накопиченням лімфи в підшкірній клітковині над сіткою, клінічно проявляється флюктуючим утворенням без ознак запалення через кілька днів після операції. Лікування включає динамічне спостереження при невеликих серомах до п’яти сантиметрів, які розсмоктуються спонтанно протягом двох-чотирьох тижнів, або пункційну аспірацію під УЗД-контролем з компресійною пов’язкою при великих серомах понад сім-десять сантиметрів або симптомних серомах з больовим синдромом. Профілактика включає ретельний гемостаз з мінімальною електрокоагуляцією для попередження термічної травми лімфатичних судин, встановлення підшкірного дренажу на добу-дві при великому мертвому просторі та компресійну пов’язку на пахвинну ділянку протягом перших тижнів після операції.
Післяопераційний період та реабілітація
Перші доби після герніопластики пацієнт перебуває в стаціонарі клініки VitaMedical на Оболоні протягом декількох годин після малих гриж під місцевою анестезією або одну-дві доби після великих гриж під загальною анестезією з можливістю ранньої активізації через чотири-шість годин після операції. Больовий синдром помірної інтенсивності чотири-шість балів за візуально-аналоговою шкалою контролюється нестероїдними протизапальними препаратами кеторолак тридцять міліграмів внутрішньом’язово кожні вісім годин або парацетамол один грам перорально кожні шість годин протягом трьох-п’ятих днів. При лапароскопічній операції больовий синдром значно менший два-чотири бали через відсутність великого розрізу та травматизації тканин, пацієнти можуть виписуватися додому в день операції або наступного ранку. Харчування дозволяється через чотири-шість годин після операції з рідкої дієти з поступовим розширенням до звичайного раціону протягом двох-трьох днів, рання активізація та ходіння стимулюють моторику кишечника та попереджають післяопераційний парез кишечника.
Перев’язки виконуються щодня або через день протягом перших семи-десяти днів у медичному центрі на Мінській з обробкою рани антисептиками та оцінкою загоєння, дренаж видаляється на другий-третій день при зменшенні виділення до двадцяти-тридцяти мілілітрів на добу. Шви знімаються на сьомий-десятий день після пахвинної або пупкової герніопластики або десятий-чотирнадцятий день після великої вентральної герніопластики, при використанні внутрішньодермальних розсмоктувальних швів та клею зняття не потрібне. Душ дозволяється через сорок вісім годин після операції при сухій рані без виділень, ванна та занурення в воду заборонені до повного загоєння рани та зняття швів через ризик мацерації та інфекції. Рекомендується носіння підтримуючої білизни або бандажу протягом перших двох-чотирьох тижнів після пахвинної герніопластики для зменшення набряку та дискомфорту, компресійний абдомінальний бандаж після вентральної герніопластики протягом одного-трьох місяців для підтримки черевної стінки та попередження рецидиву.
Обмеження фізичної активності включають заборону підйому вантажів понад п’ять кілограмів протягом перших двох тижнів після герніопластики у клініці на Троєщині з поступовим збільшенням до десяти кілограмів через чотири тижні та повним зняттям обмежень через шість-вісім тижнів після повної інтеграції сітки. Повернення до легкої роботи без фізичних навантажень можливе через семи-десять днів після лапароскопічної герніопластики або чотирнадцять-двадцять один день після відкритої операції, до важкої фізичної праці через чотири-шість тижнів після консультації з хірургом. Спортивні заняття з високим навантаженням на черевну стінку, такі як біг, важка атлетика або контактні види спорту, дозволяються не раніше шести-восьми тижнів після операції при повному загоєнні та відсутності болю. Статеве життя може відновлюватися через два-три тижні після пахвинної герніопластики при відсутності болю та дискомфорту, уникаючи положень з великим напруженням черевної стінки в перші тижні після операції.
Довгострокове спостереження включає контрольний огляд хірурга через один, три та шість місяців після операції в медичному центрі VitaMedical у Києві для оцінки загоєння, виключення рецидиву та моніторингу хронічного болю або інших ускладнень. Більшість пацієнтів досягають повного функціонального відновлення через два-три місяці після герніопластики з поверненням до повної активності без обмежень, рідкісні випадки персистуючого дискомфорту або відчуття сторонього тіла можуть зберігатися до шести-дванадцяти місяців до повної інтеграції сітки. Фізична реабілітація з вправами для зміцнення м’язів черевної стінки може розпочинатися через чотири-шість тижнів після операції з поступовим збільшенням інтенсивності, включає вправи на прес, планки та пілатес для відновлення м’язового корсету та попередження рецидиву. Пацієнтам з факторами ризику рецидиву, такими як ожиріння, хронічний кашель або запори, рекомендується корекція цих станів з зниженням ваги, лікуванням бронхіту або призначенням послаблюючих препаратів для зменшення підвищення внутрішньочеревного тиску та навантаження на герніопластику.