Ігольчата апоневректомія при контрактурі Дюпюітрена 2 складності (1 палець) (без урахування витратних матеріалів)

Етап перший: підготовка та місцева анестезія

Процедура ігольчатої апоневректомії при контрактурі Дюпюїтрена другої складності виконується в амбулаторних умовах клініки Києва без необхідності госпіталізації пацієнта. Перед початком процедури кистьовий хірург проводить детальний огляд кисті з пальпацією патологічного фіброзного тяжа для визначення його локалізації, довжини, товщини та консистенції, планує точки проколів по всій довжині тяжа для досягнення максимального ослаблення фіброзної структури. Особлива увага приділяється ідентифікації проекції судинно-нервових пучків пальця, які проходять по боках від патологічного тяжа, для уникнення їх пошкодження під час маніпуляцій. Шкіра кисті ретельно обробляється антисептичними розчинами для запобігання інфекційним ускладненням. Виконується місцева інфільтраційна анестезія шляхом введення розчину лідокаїну або іншого місцевого анестетика вздовж проекції патологічного тяжа для знеболювання шкіри та підшкірних тканин в зонах передбачуваних проколів. Може додатково виконуватися провідникова блокада цифрових нервів ураженого пальця для повного знеболювання. Після настання анестезії, що зазвичай займає п'ять-десять хвилин, пацієнт не відчуває болю під час процедури, можливі тільки відчуття тиску або розтягнення. Сучасні клініки Києва на Оболоні, Троєщині та біля Мінської використовують якісні анестетики та забезпечують максимальний комфорт пацієнта під час виконання малоінвазивних процедур на кисті.

Етап другий: багаторазова перфорація фіброзного тяжа

Після настання анестезії хірург використовує спеціальну голку великого діаметру або скальпель-голку для виконання багаторазових проколів шкіри та перфорації підлежащого патологічного фіброзного тяжа по всій його довжині від дистальної долоні до проксимальної фаланги ураженого пальця. Голка вводиться через шкіру перпендикулярно або під невеликим кутом до тяжа на глибину до його товщини, виконуються пилкуючі рухи для механічного розсічення фіброзних волокон. Процедура повторюється з інтервалом два-три міліметри по всій довжині тяжа, особливо інтенсивно в зонах найбільшого натягу та щільності фіброзної тканини. При контрактурі другої складності може знадобитися від двадцяти до сорока і більше проколів для досягнення достатнього ослаблення тяжа перед форсованим розгинанням. Хірург постійно контролює положення голки відносно судинно-нервових пучків шляхом пальпації та спостереження за реакцією пацієнта для уникнення їх пошкодження. При перфорації в ділянці проксимального міжфалангового суглоба, що характерно для контрактур другої складності, необхідна особлива обережність через близьке розташування нервів та артерій по боках суглоба. Після завершення перфорації вздовж всього тяжа під шкірою пальпується значно розм'якшений та нерівний тяж замість початкового щільного канатоподібного утворення, що свідчить про достатню підготовку до наступного етапу форсованого розгинання.

Етап третій: форсоване розгинання пальця та розрив тяжа

Після багаторазової перфорації та ослаблення фіброзного тяжа хірург приступає до форсованого розгинання ураженого пальця для механічного розриву залишкових фіброзних волокон та корекції контрактури. Лікар однією рукою фіксує долоню пацієнта, а другою захоплює дистальну частину ураженого пальця та поступово створює силу розгинання, збільшуючи амплітуду до відчуття опору рубцевих тканин. Прикладається контрольована форсована сила для подолання опору та розриву перфорованого тяжа, при цьому часто відчувається та чується характерне клацання або хрускіт, що свідчить про розрив фіброзних структур. Форсування виконується поступово в кілька прийомів з періодичною оцінкою досягнутого розгинання та необхідності додаткової перфорації окремих ділянок тяжа, що залишилися інтактними. При контрактурах другої складності з ураженням двох суглобів форсоване розгинання виконується послідовно спочатку для п'ястково-фалангового, потім для проксимального міжфалангового суглоба до досягнення максимально можливої корекції. Метою є відновлення повного або майже повного розгинання пальця до нормального положення, хоча при вторинних фіброзних змінах суглобових капсул може зберігатися залишковий дефіцит розгинання п'ятнадцять-двадцять градусів. Після завершення форсованого розгинання пацієнт одразу відчуває можливість випрямити палець, що було неможливо до процедури, і може активно виконувати рухи згинання та розгинання в суглобах для демонстрації досягнутого результату.

Етап четвертий: післяпроцедурні рекомендації та спостереження

Після завершення ігольчатої апоневректомії на місця проколів накладаються асептичні наклейки або легка пов'язка для захисту від забруднення протягом перших годин після процедури. На кисть накладається об'ємна м'яка пов'язка з фіксацією пальця в положенні розгинання за допомогою легкої шини або термопластичного ортеза для утримання досягнутої корекції та запобігання швидкому повторному формуванню контрактури. Пацієнту рекомендується тримати руку в піднятому положенні протягом перших доби для зменшення набряку, прикладати холод до кисті по п'ятнадцять хвилин кожні дві-три години для зменшення дискомфорту та запобігання утворенню гематом. Призначаються знеболювальні препарати для купування больового синдрому, який може бути помірним протягом перших двох-трьох днів після процедури. Пацієнт отримує детальні інструкції щодо догляду за місцями проколів, режиму активності та носіння захисної шини, яку рекомендується використовувати постійно протягом перших тижня, потім тільки вночі протягом трьох-шести місяців для профілактики рецидиву контрактури. Лікар на Оболоні, Троєщині або біля Мінської надає рекомендації щодо виконання активних вправ згинання та розгинання пальця кілька разів на день для підтримання досягнутої рухливості та запобігання формуванню нових рубцевих спайок. Призначається контрольний огляд через один-два тижні після процедури для оцінки результатів, стану місць проколів та корекції реабілітаційних рекомендацій, наступні огляди проводяться через один, три та шість місяців для динамічного спостереження та раннього виявлення ознак рецидиву контрактури. Більшість пацієнтів можуть повернутися до легкої професійної діяльності вже через кілька днів після процедури, до повних навантажень на кисть – через два-три тижні після зменшення набряку та дискомфорту.