Лазерне (або радіохвильове) видалення комбінованого геморою (5 категорії складності)

Перший етап включає детальну передопераційну підготовку

з всебічним обстеженням пацієнта, консультаціями спеціалістів при супутній патології, оптимізацією стану, підготовкою кишечнику, премедикацією для забезпечення безпечності та успішності складного втручання. Пацієнт проходить розширену консультацію колоректального хірурга з детальним опитуванням про тривалість захворювання часто роки з прогресуванням від першої до четвертої стадії, характер скарг постійне випадання вузлів, нетримання слизу, кровотечі, біль, свербіж, погіршення якості життя соціальна дезадаптація, неможливість працювати, подорожувати, попереднє лікування неефективність консервативної терапії, малоінвазивних методів або попередні операції, супутні захворювання серце, діабет, гіпертензія, що впливають на операційний ризик. Проводиться ретельний проктологічний огляд з оцінкою розміру, кількості, локалізації внутрішніх та зовнішніх геморойних вузлів, ступеня випадання, можливості вправлення, наявності тромбозу синюшність, щільність, болючість, некрозу чорні ділянки, виразки, кровотеч активна кровотеча або сліди, набряку та запалення перианальних тканин, супутньої патології анальна тріщина, свищі, поліпи, стеноз, стану анального сфінктера тонус, скоротливість, симптом недостатності. Виконується аноскопія з введенням аноскопа для візуалізації внутрішніх вузлів, оцінки їхньої локалізації на три, сім, одинадцять годин умовного циферблату плюс проміжні, розміру, ступеня запалення, кровоточивості слизової. При підозрі на супутню патологію ободової кишки поліпи, пухлини призначається колоноскопія для виключення. Стандартне передопераційне обстеження включає розширений аналіз крові з підрахунком тромбоцитів, коагулограму з МНВ, АЧТЧ, фібриногеном, біохімічний аналіз з печінковими пробами, креатиніном, глюкозою, електролітами, загальний аналіз сечі, визначення групи крові та резус-фактора з фенотипуванням для можливої гемотрансфузії, маркери вірусних гепатитів В та С, ВІЛ, сифілісу, ЕКГ, рентгенографію або флюорографію легень, для жінок консультацію гінеколога, для пацієнтів старше п'ятдесяти років або з супутньою патологією консультації кардіолога, ендокринолога, терапевта для оцінки операційного ризику, оптимізації стану, корекції медикаментозної терапії хронічних захворювань. Консультація анестезіолога проводиться за день до операції для визначення класу операційного ризику за ASA, вибору методу анестезії загальна комбінована або спінальна, інформування про можливі ускладнення, отримання інформованої згоди. Підготовка кишечнику є критично важливою для успіху операції, включає безшлакову дієту за три дні білі каші, бульйони, кисломолочні продукти без овочів, фруктів, чорного хліба, механічне очищення осмотичними проносними макрогол по схемі два літри розчину увечері напередодні, один літр вранці в день операції або очисними клізмами увечері та вранці для повного видалення калу з прямої кишки, що забезпечує чисте операційне поле, знижує ризик інфекційних ускладнень, дозволяє відкласти першу дефекацію після операції на два-три дні для початкового загоєння ран. Премедикація з призначенням транквілізаторів, снодійних напередодні операції знижує тривожність, забезпечує спокійний сон, антибіотикопрофілактика метронідазол та цефалоспорини широкого спектру внутрішньовенно за тридцять-шістдесят хвилин до розрізу знижує ризик післяопераційних інфекційних ускладнень.

Другий етап передбачає анестезіологічне забезпечення

зі спінальною або загальною комбінованою анестезією, укладання пацієнта у літотомічне положення на операційному столі, обробку операційного поля, встановлення ректального ретрактора для забезпечення адекватної анестезії, доступу, візуалізації. У сучасній колоректальній хірургії для складних геморойдектомій переважно використовується загальна комбінована анестезія з інтубацією трахеї, штучною вентиляцією легень, що забезпечує повне відключення свідомості, оптимальну м'язову релаксацію для полегшення маніпуляцій у промежині, можливість тривалої операції дві-три години без обмежень, контрольоване дихання для профілактики гіпоксії, можливість швидкого поглиблення анестезії при больових реакціях. Альтернативно може використовуватися спінальна провідникова анестезія з введенням бупівакаїну у субарахноїдальний простір на поперековому рівні, що викликає повну анестезію нижче рівня введення на дві-три години, зберігає свідомість, рекомендується пацієнтам з протипоказаннями до загальної анестезії тяжка серцева, дихальна недостатність, проте має обмеження по тривалості, можливу неадекватну релаксацію. Після настання анестезії пацієнта укладають у літотомічне положення на спині з зігнутими у кульшових та колінних суглобах і максимально розведеними ногами, закріпленими на спеціальних тримачах, що забезпечує оптимальний доступ до промежини та анального каналу, або у колінно-ліктьовому положенні на животі з піднятим тазом. Перианальна зона, промежина, статеві органи, нижня третина живота широко обробляються антисептиками йодоповідон, хлоргексидин з експозицією, обкладаються стерильною білизною з вікном навколо ануса, встановлюється металевий катетер у сечовий міхур для відведення сечі протягом операції та перші години після, оскільки спінальна анестезія та операція можуть викликати затримку сечовипускання. У анальний канал вводиться спеціальний проктологічний ректальний ретрактор типу Парка або Фансворта з боковими лопатками, що розводяться гвинтовими механізмами, або самоутримуючийся ретрактор Лоун-Стара з радіальними гачками, що фіксуються до липких пластирів на шкірі стегон, що забезпечує широку експозицію анального каналу, хороший огляд всіх внутрішніх вузлів, можливість одночасної роботи асистента та хірурга.

Третій етап включає власне хірургічне втручання

з висіченням всіх внутрішніх та зовнішніх геморойних вузлів відкритим або закритим методом, лігуванням судинних ніжок, формуванням ран або швів слизової залежно від обраної методики, одночасною корекцією супутньої патології. Існують кілька варіантів техніки геморойдектомії, вибір залежить від конкретної ситуації, кількості вузлів, наявності ускладнень, досвіду хірурга. Відкрита геморойдектомія за Міллігану-Морганом є класичним методом з висіченням вузлів з залишенням ран відкритими для загоєння вторинним натягом, рекомендується при вираженому набряку, запаленні, тромбозі, коли зашивання може призвести до нагноєння. Закрита геморойдектомія за Фергюсоном є модифікацією з зашиванням ран слизової безперервним кетгутовим або викриловим швом, що прискорює загоєння, зменшує післяопераційний біль, рекомендується при неускладнених випадках. Техніка операції при п'ятій категорії складності обов'язково включає висічення всіх великих внутрішніх вузлів на три, сім, одинадцять годин умовного циферблату плюс проміжні при наявності разом з відповідними зовнішніми компонентами, зазвичай чотири-п'ять комбінованих комплексів за одну операцію. Хірург за допомогою затискачів Алісса або Кохера захоплює внутрішній геморойний вузол разом з відповідним зовнішнім компонентом, витягує назовні з анального каналу для візуалізації судинної ніжки. Виконується еліпсоподібний або V-подібний розріз слизової та шкіри навколо основи вузла скальпелем або радіохвильовим ножем, охоплюючи внутрішній та зовнішній компоненти єдиним блоком. Мобілізація вузла проводиться у підслизовому шарі для внутрішнього компонента та підшкірному для зовнішнього з відшаруванням від підлежного внутрішнього сфінктера електрокоагулятором, ножицями, дисектором до проксимальної межі на зубчастій лінії або вище, де знаходиться судинна ніжка живлення вузла з гілками верхньої прямокишкової артерії та вени. Судинна ніжка виділяється, лігується двома міцними кетгутовими або викриловими лігатурами з прошиванням для надійності, пересікається дистальніше від лігатур, видалений вузол відправляється на гістологічне дослідження. Досягається ретельний гемостаз коагуляцією всіх кровоточивих судин у рані біполярною коагуляцією або радіохвилями. Рана може залишатися відкритою відкрита техніка для загоєння вторинним натягом або слизова зашивається безперервним кетгутовим швом від верхівки до основи закрита техніка. Критично важливим є залишення достатніх місточків неушкодженої слизової та шкіри шириною мінімум один-півтора сантиметри між висіченими вузлами для профілактики стенозу анального каналу при загоєнні, що особливо актуально при видаленні чотирьох-п'яти вузлів. Аналогічно видаляються всі інші геморойні вузли по колу анального каналу. При наявності супутньої хронічної анальної тріщини вона висікається разом з краями, сторожовим горбиком, виконується бічна внутрішня сфінктеротомія для усунення спазму. При наявності анальних свищів вони висікаються або розкриваються з санацією, кюретажем, залишаються відкритими для загоєння. Анальні поліпи висікаються у основи з коагуляцією ніжки. При анальному стенозі виконується пластичне розширення каналу з висіченням рубців, можлива анопластика з переміщенням слизово-шкірних клаптів. Операція при п'ятій категорії триває зазвичай дві-три години залежно від кількості вузлів, супутньої патології, технічних труднощів.

Четвертий, завершальний етап передбачає ретельний кінцевий гемостаз

введення гемостатичних губок або тампонів у рани, встановлення дренажів при необхідності, накладення асептичної пов'язки, пробудження пацієнта, переведення у палату інтенсивної терапії для спостереження. Після видалення всіх вузлів хірург ретельно оглядає всі рани, досягає абсолютного гемостазу коагуляцією найдрібніших судин, оскільки навіть мінімальна кровотеча може призвести до значної крововтрати та гематоми у післяопераційному періоді. У рани вкладаються гемостатичні колагенові або желатинові губки для профілактики кровотечі або газові тампони просочені адреналіном, гемостатичними препаратами. При відкритій техніці або високому ризику кровотечі може встановлюватися марлевий тампон туго у анальний канал на дванадцять-двадцять чотири години для механічного гемостазу з видаленням на наступний день. При закритій техніці тампони не використовуються. На перианальну зону накладається асептична марлева пов'язка з гемостатичною губкою або мазями фіксується сіткою або Т-подібною пов'язкою. Сечовий катетер залишається на одну-дві доби через високий ризик гострої затримки сечі після спінальної анестезії, операції на промежині. При загальній анестезії проводиться пробудження пацієнта з екстубацією після відновлення самостійного дихання, переведення на каталці у палату інтенсивної терапії або реанімацію на перші дванадцять-двадцять чотири години для моніторингу пульсу, тиску, діурезу, контролю за станом, профілактики ускладнень кровотеча, гостра затримка сечі, гостра дихальна недостатність. При спінальній анестезії пацієнт переводиться свідомий одразу після операції. Призначається інтенсивна знеболююча терапія наркотичні анальгетики трамадол, промедол перші дві-три доби внутрішньовенно, ненаркотичні кеторолак, парацетамол внутрішньом'язово або внутрішньовенно для купірування сильного післяопераційного болю, антибактеріальна терапія метронідазол плюс цефалоспорини або фторхінолони внутрішньовенно п'ять-сім днів для профілактики інфекційних ускладнень, гемостатичні препарати етамзилат, транексамова кислота для профілактики кровотечі, інфузійна терапія кристалоїди для відновлення об'єму рідини. Харчування дозволяється через шість-дванадцять годин після операції рідка їжа, бульйони, кисіль. Перша дефекація бажана на третю-четверту добу після операції для початкового загоєння ран, забезпечується призначенням м'яких послаблюючих лактулоза, макрогол, безшлакової дієти перші три-чотири дні. Пацієнт залишається у стаціонарі три-п'ять днів до стабілізації стану, видалення катетера, першої дефекації, переходу на пероральні знеболюючі, відсутності кровотечі, під щоденним наглядом проктолога з перев'язками, оглядом ран, контролем загоєння.