Лікування контрактури Дюпюітрена (відкрите видалення долоневого апоневрозу) 2 категорії (без урахування витратних матеріалів)

Етап перший: передопераційна діагностика та планування втручання

Перед виконанням хірургічного лікування контрактури Дюпюітрена пацієнт проходить детальне обстеження в клініці Києва для об'єктивної оцінки ступеня ураження, планування обсягу операції та визначення оптимальної хірургічної тактики. Кистьовий хірург проводит ретельний клінічний огляд кисті з документуванням локалізації та характеру фіброзних змін долоневого апоневрозу, вимірюванням ступеня згинальної контрактури в кожному ураженому суглобі за допомогою гоніометра, оцінкою стану шкіри долоні, яка часто буває стоншеною над фіброзними тяжами або має западини та втяжки. Виконується тест столу або настільний тест, коли пацієнта просять покласти кисть плоско на стіл долонею вниз, неможливість повного контакту всієї поверхні долоні та пальців зі столом свідчить про клінічно значущу контрактуру. Перевіряється чутливість пальців для виключення супутнього компресійного ураження нервів, оцінюється кровопостачання шляхом визначення наповнення капілярів нігтьових пластин та пальпації пульсації артерій долоні. При необхідності виконується ультразвукове дослідження судин кисті для оцінки їх прохідності, особливо у пацієнтів з цукровим діабетом або судинними захворюваннями. Призначаються загальні аналізи крові та сечі, біохімічний аналіз крові, коагулограма, визначення рівня глюкози крові, електрокардіографія та консультація терапевта для оцінки операційного ризику. На основі результатів обстеження хірург на Оболоні або Троєщині детально планує операцію, обираючи оптимальну конфігурацію розрізів для забезпечення адекватного доступу до патологічно зміненого апоневрозу з мінімізацією ризику порушення кровопостачання шкірних клаптів, визначає обсяг апоневрозектомії та необхідність виконання додаткових процедур, таких як капсулотомія суглобів при їх вторинних фіброзних змінах або Z-пластика шкіри при її дефіциті після корекції контрактури.

Етап другий: анестезіологічне забезпечення та виконання хірургічних розрізів

Відкрите видалення долоневого апоневрозу при контрактурі Дюпюітрена другої категорії зазвичай виконується під провідниковою анестезією шляхом блокади плечового сплетення на рівні пахвової ямки або під загальною анестезією залежно від тривалості передбачуваної операції, поширеності ураження та побажань пацієнта. Після настання анестезії на плече накладається пневматичний джгут для створення безкровного операційного поля, що критично важливо для прецизійної роботи на дрібних структурах кисті та чіткої ідентифікації судинно-нервових пучків пальців у товщі патологічно зміненого апоневрозу. Кисть укладається на спеціальний ручний столик, виконується багатоетапна антисептична обробка операційного поля. Хірург виконує розрізи шкіри долоні за заздалегідь спланованою конфігурацією, найчастіше використовуються зигзагоподібні або V-Y подібні розрізи, що забезпечують адекватний доступ до ураженого апоневрозу з можливістю подовження шкіри для закриття рани після корекції контрактури без натягу. Розрізи плануються з урахуванням напрямку шкірних ліній Лангера для досягнення кращого косметичного результату та проходять між судинно-нервовими пучками пальців для мінімізації ризику їх пошкодження. Шкірні клапті акуратно відсепаровуються від підлежащих фіброзних тканин з максимальним збереженням підшкірної клітковини та судинної мережі для забезпечення життєздатності шкіри після операції. Сучасні клініки Києва на Оболоні, Троєщині та біля Мінської використовують операційні мікроскопи або бінокулярні лупи з освітленням для оптичного збільшення операційного поля та виконання високоточних мікрохірургічних маніпуляцій на структурах кисті.

Етап третій: висічення патологічно зміненого долоневого апоневрозу

Після відсепарування шкірних клаптів та експозиції патологічно зміненого долоневого апоневрозу хірург приступає до найбільш відповідального етапу операції – прецизійного висічення фіброзних тяжів та вузлів з збереженням цілісності судинно-нервових пучків пальців, які часто інтимно спаяні з патологічною тканиною або навіть проходять через товщу щільних фіброзних вузлів. Виконується ретельна дисекція для виділення та захисту загальних пальцевих судинно-нервових пучків, які відходять від поверхневої долоневої дуги та прямують до пальців між тяжами апоневрозу. При контрактурі Дюпюітрена судинно-нервові пучки часто зміщені поверхнево і проходять спіральним шляхом навколо фіброзних тяжів, що створює високий ризик їх ятрогенного пошкодження при висіченні апоневрозу без достатньої візуалізації. Патологічно змінений апоневроз висікається максимально радикально в межах видимих змін, включаючи не тільки щільні тяжі, що викликають контрактуру, але й потовщені ділянки фасції, які можуть бути джерелом рецидиву в майбутньому. При другій категорії складності може виконуватися регіональна або субтотальна апоневрозектомія з видаленням значної частини долоневого апоневрозу в зоні ураження. Після висічення основних фіброзних структур долоні хірург переходить до дисекції патологічних тяжів, що поширюються на пальці та прикріплюються до фалангових кісток, акуратно звільняючи судинно-нервові пучки від фіброзної тканини та повністю видаляючи стягуючі елементи. При наявності вторинних фіброзних змін суглобових капсул з обмеженням пасивного розгинання може виконуватися капсулотомія або часткова капсулектомія для звільнення суглобів та досягнення максимально можливої корекції контрактури.

Етап четвертий: закриття операційної рани та післяопераційна іммобілізація

Після завершення висічення патологічно зміненого апоневрозу та досягнення повного або максимально можливого розгинання пальців виконується гемостаз з коагуляцією всіх кровоточивих судин для запобігання утворенню гематоми, яка може порушити загоєння рани та призвести до інфекційних ускладнень. Операційна рана ретельно промивається антисептичними розчинами, при необхідності встановлюються мікродренажі для відтоку рідини в ранньому післяопераційному періоді. Шкірні клапті укладаються на місце та оцінюється можливість їх закриття без натягу після корекції контрактури, оскільки подовження пальців призводить до відносного дефіциту шкіри долоні. При можливості закриття рани без натягу виконується пошарове ушивання підшкірної клітковини та шкіри з використанням тонких атравматичних ниток, накладаються внутрішньошкірні або поверхневі шви для досягнення оптимального косметичного результату. При значному дефіциті шкіри після корекції вираженої контрактури може застосовуватися техніка відкритої долоні, коли частина рани залишається відкритою для загоєння вторинним натягом з формуванням грануляційної тканини та наступною епітелізацією, що дозволяє уникнути натягу країв рани та ішемічних ускладнень шкірних клаптів. На рану накладається об'ємна асептична пов'язка з антибактеріальними мазями, пальці фіксуються в положенні повного розгинання за допомогою гіпсової або термопластичної шини для утримання досягнутої корекції в ранньому післяопераційному періоді. Кисть має перебувати в піднятому положенні протягом перших діб після операції для зменшення набряку та больових відчуттів. Пацієнт отримує знеболювальні препарати, антибіотики для профілактики інфекційних ускладнень та детальні інструкції щодо догляду за операційною раною. У клініках на Оболоні, Троєщині та біля Мінської забезпечується динамічне спостереження з регулярними перев'язками кожні два-три дні протягом перших двох тижнів для контролю загоєння рани, зняття швів зазвичай виконується через десять-чотирнадцять днів після операції, після чого розпочинається активна фаза реабілітації для відновлення функції кисті та закріплення досягнутої корекції контрактури.