Оперативне лікування гострого парапроктиту (2 категорії)

Діагностика та класифікація гострого парапроктиту
Діагностика гострого парапроктиту базується на характерних скаргах на біль у промежині, ділянці ануса, лихоманку, об’єктивному огляді з виявленням місцевих запальних змін, пальцевому ректальному дослідженні, інструментальних методах УЗД, МРТ при глибоких формах. Збір анамнезу включає з’ясування тривалості симптомів зазвичай три-сім днів від початку болю до звернення, наявності попередніх епізодів парапроктиту або параректальної нориці, що вказує на хронічний процес з гострим загостренням, супутніх захворювань цукровий діабет, хвороба Крона, імунодефіцит, що підвищують ризик тяжкого перебігу. Об’єктивний огляд промежини та перианальної ділянки виявляє асиметрію сідниць при однобічному процесі, гіперемію шкіри, набряк, флюктуацію при поверхневому розташуванні гнійника, випинання в ділянці ануса. При глибоких ішіоректальних або пельвіоректальних абсцесах зовнішні зміни можуть бути мінімальними або відсутніми в перші дні, з’являються через чотири-п’ять днів при поширенні запалення до поверхневих шарів. Пальпація промежини виявляє болючий інфільтрат, ущільнення тканин, флюктуацію при великому скупченні рідкого гною, крепітацію при анаеробній інфекції з газоутворенням.
Пальцеве ректальне дослідження є найважливішим діагностичним методом при підозрі на гострий парапроктит, виконується обережно через вираженість болю, дозволяє виявити болючий інфільтрат або випинання стінки прямої кишки, оцінити локалізацію процесу. При підшкірному парапроктиті пальцеве дослідження виявляє нормальну стінку кишки без змін, інфільтрат пальпується зовні біля анального каналу. При підслизовому парапроктиті визначається болюче випинання слизової кишки всередину просвіту, флюктуація при тонкому шарі слизової над гнійником. При ішіоректальному парапроктиті пальпується випинання або ущільнення стінки кишки з одного боку на рівні чотири-шість сантиметрів від анального краю, рідше флюктуація при великому абсцесі. При пельвіоректальному парапроктиті визначається болючий інфільтрат або випинання верхньоампулярного відділу прямої кишки на рівні вісім-дванадцять сантиметрів, доступне пальпації лише при глибокому введенні пальця. Аноскопія або ректороманоскопія можуть бути виконані при стабільному стані пацієнта для виявлення внутрішнього отвору нориці на рівні зубчастої лінії як джерела інфекції, оцінки стану слизової кишки, виключення супутніх захворювань геморой, тріщина, пухлина.
Ультразвукове дослідження промежини та параректальної клітковини трансперинеально або ендоректально допомагає підтвердити діагноз глибокого парапроктиту, визначити точну локалізацію гнійника, його розміри, зв’язок з анальним каналом, поширення на суміжні клітковинні простори. МРТ малого таза з контрастним підсиленням є найточнішим методом візуалізації при пельвіоректальному, ішіоректальному, підковоподібному парапроктиті, дозволяє оцінити всі параметри гнійника, виявити внутрішній отвір, гнійний хід, залучення м’язів тазового дна, сфінктера. Комп’ютерна томографія малого таза може застосовуватися як альтернатива МРТ при протипоказаннях до МРТ або для швидкої діагностики при ознаках сепсису, тяжкому стані. Лабораторні дослідження включають загальний аналіз крові з виявленням лейкоцитозу понад дванадцять тисяч, зсуву формули вліво, підвищення ШОЕ, біохімічний аналіз крові з оцінкою С-реактивного білка, прокальцитоніну при підозрі на сепсис, глюкози крові при діабеті, коагулограму перед операцією. Бактеріологічне дослідження гною з визначенням збудника та чутливості до антибіотиків виконується інтраопераційно при розкритті абсцесу для корекції антибіотикотерапії.