Пакет №942 «Тиреоїдний №10»: Тиреотропний гормон (TSH), Тироксин загальний (T4), Трийодтиронін вільний (FT3), Кальцитонін

Клінічне значення кальцитоніну в діагностиці захворювань щитоподібної залози
Кальцитонін є пептидним гормоном, який синтезується парафолікулярними С-клітинами щитоподібної залози та відіграє роль у регуляції кальцієвого обміну, протидіючи дії паратиреоїдного гормону. У здорових осіб рівень кальцитоніну надзвичайно низький і зазвичай не перевищує десяти пікограм на мілілітр, а його фізіологічна роль у людини значно менша порівняно з іншими ссавцями. Основне клінічне значення визначення кальцитоніну полягає в його використанні як високоспецифічного онкомаркера медулярного раку щитоподібної залози, оскільки злоякісно трансформовані С-клітини продукують надлишкову кількість цього гормону навіть на ранніх стадіях захворювання.
Медулярний рак щитоподібної залози походить з нейроендокринних С-клітин і характеризується більш агресивним перебігом порівняно з папілярним або фолікулярним раком. Ця пухлина має схильність до ранього лімфогенного метастазування в регіонарні лімфатичні вузли шиї та може давати віддалені метастази в легені, печінку, кістки навіть при невеликих розмірах первинного вогнища. Особливістю медулярного раку є його резистентність до радіойодтерапії, яка ефективна при папілярному та фолікулярному раку, тому хірургічне лікування залишається основним методом терапії. Чим раніше виявлено захворювання та виконано радикальну операцію, тим краще довгостроковий прогноз та нижчий ризик рецидиву.
Базальний рівень кальцитоніну понад сто пікограм на мілілітр з високою ймовірністю вказує на наявність медулярного раку щитоподібної залози та вимагає негайного додаткового обстеження. Помірне підвищення кальцитоніну від десяти до ста пікограм на мілілітр може спостерігатися при С-клітинній гіперплазії, дрібних медулярних мікрокарциномах, а також при деяких доброякісних станах типу хронічної ниркової недостатності, гіперкальціємії, нейроендокринних пухлин інших локалізацій. У таких випадках для уточнення діагнозу може проводитися стимуляційний тест з пентагастрином або кальцієм, коли підвищення кальцитоніну після стимуляції понад певний поріг підтверджує наявність медулярного раку.
Визначення кальцитоніну рекомендується всім пацієнтам перед плановою операцією з приводу вузлового зоба для виключення медулярного раку, оскільки хірургічна тактика при цьому захворюванні принципово відрізняється. При медулярному раку необхідна тотальна тиреоїдектомія з центральною лімфодисекцією, а часто і з видаленням бокових лімфатичних колекторів шиї, тоді як при доброякісних вузлах може бути достатньо гемітиреоїдектомії. Виявлення підвищеного кальцитоніну під час інтраопераційного експрес-дослідження дозволяє хірургу одразу виконати адекватний обсяг втручання та уникнути необхідності повторної операції.
Інтерпретація результатів та клінічні рекомендації
Нормальний базальний рівень кальцитоніну у чоловіків не перевищує десяти пікограм на мілілітр, у жінок – менше п’яти пікограм на мілілітр, що пов’язано з більшою масою щитоподібної залози та кількістю С-клітин у представників чоловічої статі. Значення кальцитоніну в межах від десяти до тридцяти пікограм на мілілітр у чоловіків та від п’яти до двадцяти у жінок вважається сірою зоною, що може відповідати С-клітинній гіперплазії, дрібним медулярним мікрокарциномам або доброякісним станам типу хронічної ниркової недостатності, гіперкальціємії, прийому інгібіторів протонної помпи. У таких випадках рекомендується повторне дослідження через один-три місяці та консультація ендокринолога для вирішення питання про необхідність стимуляційних тестів.
Підвищення кальцитоніну понад сто пікограм на мілілітр з високою ймовірністю вказує на медулярний рак щитоподібної залози та вимагає негайного додаткового обстеження. Пацієнту призначається ультразвукове дослідження щитоподібної залози з детальною оцінкою структури паренхіми, наявності вузлових утворень та стану регіонарних лімфатичних вузлів. При виявленні підозрілих вузлів проводиться тонкоголкова аспіраційна біопсія з цитологічним дослідженням та імуногістохімічним визначенням кальцитоніну в пунктаті. Комп’ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія шиї та грудної клітки дозволяють оцінити поширеність процесу та виявити можливі віддалені метастази.
Рівень кальцитоніну понад одну тисячу пікограм на мілілітр практично завжди свідчить про наявність великої пухлини або множинних метастазів медулярного раку і вимагає термінової консультації онколога-ендокринолога для визначення тактики лікування. У таких випадках необхідне всебічне стадіювання захворювання з оцінкою операбельності пухлини, стану віддалених органів та функціонального стану пацієнта. Хірургічне лікування залишається основним методом терапії медулярного раку, але при наявності віддалених метастазів може розглядатися питання про призначення таргетної терапії інгібіторами тирозинкінази перед операцією для зменшення обсягу пухлинної маси.
Інтерпретація показників тиреоїдних гормонів проводиться стандартним чином з оцінкою функціонального стану щитоподібної залози. Підвищення ТТГ при знижених Т4 та FT3 свідчить про первинний гіпотиреоз, який може потребувати призначення замісної терапії левотироксином. Зниження ТТГ при підвищених периферичних гормонах характерне для тиреотоксикозу різної етіології та вимагає додаткового обстеження для з’ясування причини гіперфункції. Важливо розуміти, що медулярний рак щитоподібної залози не впливає на продукцію тиреоїдних гормонів фолікулярними клітинами, тому функція щитоподібної залози може залишатися нормальною навіть при наявності значного пухлинного процесу.