Рентгенографія органів грудної порожнини в 2 проєкціях

Які переваги дає друга проекція
Виявлення прихованої патології, яка не візуалізується на прямому знімку через накладання анатомічних структур, є головною перевагою виконання рентгенографії органів грудної порожнини в двох проекціях. На прямому знімку тінь серця, великих судин, діафрагми, хребта може маскувати патологічні зміни в легенях, які розташовані в прикореневих зонах, парамедіастинально, ретрокардіально, базально. Бокова проекція дозволяє побачити цю заховану зону, оскільки рентгенівський промінь проходить під іншим кутом і структури, які накладалися на прямому знімку, розходяться в просторі. Вогнища пневмонії в язичкових сегментах лівої верхньої частки або в середній частці правої легені можуть бути повністю захованими серцевою тінню на прямому знімку, але чітко видні на боковій проекції. Плевральний випіт невеликого обсягу в задніх реберно-діафрагмальних синусах може не давати характерного затемнення на прямому знімку, але на боковій проекції виявляється як затемнення синусів з косою верхньою межею.
Точна топографічна локалізація патологічного осередку в конкретній частці та сегменті легені можлива лише при аналізі знімків у двох проекціях з прив’язкою до анатомічних орієнтирів. Легені поділяються на частки та сегменти з чітким бронхіальним та судинним постачанням, і знання точної локалізації вогнища важливе для діагностики, прогнозу, планування лікування. На прямому знімку можна визначити, в якій половині грудної клітки, у верхніх чи нижніх відділах розташоване вогнище, але не завжди можливо точно вказати частку та сегмент. Бокова проекція з чіткою візуалізацією міжчасткових щілин дозволяє визначити, чи розташоване вогнище у верхній, середній або нижній частці справа, у верхній або нижній частці зліва. При туберкульозі легень характерна локалізація в верхівкових та задніх сегментах верхніх часток, задньобазальних сегментах нижніх часток, що краще оцінюється на боковій проекції. При аспіраційній пневмонії характерне ураження задніх сегментів верхніх часток або верхніх сегментів нижніх часток, куди потрапляє аспірований матеріал при лежачому положенні пацієнта.
Що показують дві проекції у порівнянні
Візуалізація різних відділів легень з максимальною чіткістю залежить від проекції, в якій виконується знімок. На прямому знімку найкраще видно передні та бічні відділи легень, верхівки, латеральні сегменти верхніх та нижніх часток, але задні відділи, медіальні базальні сегменти можуть бути недостатньо чітко візуалізовані через накладання тіні хребта, великих судин. На боковому знімку, навпаки, найкраще видно задні відділи легень, задньобазальні сегменти нижніх часток, язичкові сегменти лівої верхньої частки, середню частку правої легені, які можуть бути захованими серцем або діафрагмою на прямому знімку. Апікальні та задні сегменти верхніх часток, де найчастіше локалізується туберкульоз, краще оцінюються на боковій проекції з чітким виведенням верхівок легень над ключицями при правильній укладці з підйомом рук вгору. Ретрокардіальний простір позаду серцевої тіні, де можуть ховатися вогнища пневмонії нижньої частки, виразно видно на боковому знімку як просвітлена зона між тінню серця спереду та хребтом ззаду.
Оцінка міжчасткових щілин та меж між частками легень можлива лише на боковій проекції, де вони візуалізуються як лінійні структури, що розділяють легеню на частки. Права коса щілина на правій боковій проекції йде від п’ятого грудного хребця косо вниз та вперед до діафрагми, відділяючи верхню частку від середньої та нижньої. Права горизонтальна щілина йде горизонтально на рівні четвертого ребра, відділяючи верхню частку від середньої. Ліва коса щілина на лівій боковій проекції відділяє верхню частку з язичковими сегментами від нижньої частки. Візуалізація міжчасткових щілин допомагає точно визначити часткову локалізацію патологічних змін, виявити зміщення щілин при ателектазі, потовщення щілин при інтерстиціальному набряку або фіброзі. Частковий ателектаз з втратою об’єму частки призводить до зміщення міжчасткової щілини в бік ателектатичної тканини, що чітко видно на боковій проекції.
Реберно-діафрагмальні синуси або кути між діафрагмою та грудною стінкою є індикаторами наявності рідини або повітря в плевральній порожнині. На прямому знімку візуалізуються латеральні реберно-діафрагмальні синуси справа і зліва, які в нормі гострі та чіткі. Згладженість або затемнення синусів може свідчити про невелику кількість плевральної рідини. На боковому знімку візуалізуються задні реберно-діафрагмальні синуси, які розташовані позаду діафрагми та є найглибшими точками плевральної порожнини, куди стікає рідина в положенні стоячи. Невелика кількість рідини до ста-двохсот мілілітрів може не давати характерної картини на прямому знімку, але виявляється як затемнення задніх синусів на боковій проекції. Осумкований плеврит з утворенням локальних скупчень рідини між листками плеври може мати атипову локалізацію в міжчасткових щілинах, парамедіастинально, апікально, що краще виявляється при дослідженні в двох проекціях.
Показання та протипоказання до дослідження
Абсолютні показання до виконання рентгенографії органів грудної порожнини в двох проекціях включають підозру на серйозні захворювання легень, які потребують точної топічної діагностики для вибору оптимальної тактики лікування. Підозра на рак легень за даними флюорографії або рентгена в одній проекції потребує обов’язкового дослідження в двох проекціях для точної локалізації пухлини, оцінки її співвідношення з коренем легені, середостінням, плеврою, великими судинами. Гостра пневмонія з важким перебігом, атипова локалізація інфільтрату, підозра на ускладнення у вигляді абсцедування, плевриту є показанням до дослідження в двох проекціях. Рецидивуюча пневмонія в одній локалізації потребує виключення обтураційного процесу в бронхах, стороннього тіла, вродженої патології, що неможливо без дослідження в двох проекціях. Активний туберкульоз легень з виявленими вогнищами, інфільтратами, порожнинами розпаду обов’язково обстежується в двох проекціях для точного визначення локалізації за частками та сегментами, кількості та розмірів каверн, поширеності процесу.
Плановими показаннями є передопераційне обстеження перед торакальними операціями на легенях, стравоході, середостінні, коли хірургу потрібна детальна інформація про топографію патологічного процесу, співвідношення з оточуючими структурами для планування обсягу та доступу операції. Контроль ефективності лікування тяжких захворювань легень також проводиться в двох проекціях для об’єктивної оцінки динаміки. Диспансерне спостереження пацієнтів з залишковими змінами після туберкульозу, післяопераційні пацієнти після резекцій легень проходять контрольні рентгенологічні дослідження в двох проекціях для раннього виявлення рецидивів, ускладнень, нових патологічних процесів. Професійні захворювання легень, такі як пневмоконіози, силікоз, азбестоз контролюються дослідженнями в двох проекціях для оцінки прогресування фіброзу, виявлення ускладнень.