Репозиція кісток носа (1 категорії складності)

Анатомія носа та види переломів
Зовнішній ніс складається з кісткового та хрящового відділів, які формують його форму. Кістковий відділ утворений парними носовими кістками, які з’єднуються по середній лінії та формують спинку та бічні стінки верхньої третини носа. Носові кістки прикріплюються до лобової кістки зверху та до лобних відростків верхньощелепних кісток з боків. Хрящовий відділ включає бічні та крилові хрящі, які формують середню та нижню третини носа. Носова перегородка складається з кісткової частини ззаду та хрящової попереду, розділяє носову порожнину на дві половини.
Носові кістки є найбільш виступаючою частиною обличчя, тому найчастіше травмуються при ударах, падіннях, спортивних травмах, дорожньо-транспортних пригодах, побутових конфліктах. Переломи кісток носа складають більше половини всіх переломів кісток лицьового скелета. Залежно від напрямку та сили удару виникають різні види переломів. Поперечний перелом виникає при фронтальному ударі, коли носові кістки ламаються поперек на рівні кісткової основи носа. Якщо удар був сильним, фрагменти зміщуються назад і донизу, утворюючи западіння спинки носа. На Оболоні проводиться діагностика характеру перелому.
Бічний перелом виникає при ударі збоку, коли ламається одна носова кістка з зміщенням всієї піраміди носа в протилежний бік. Це призводить до викривлення спинки носа, асиметрії ніздрів, порушення дихання через одну половину. Роздавлюючі переломи виникають при дуже сильних фронтальних ударах, коли носові кістки ламаються на множинні фрагменти з розширенням спинки носа, часто поєднуються з переломами лобних відростків верхньощелепних кісток, решітчастої кістки, орбіт. Це найтяжчі переломи, що вимагають складної реконструкції.
Оптимальні терміни для репозиції
Термін проведення репозиції кісток носа після травми має критичне значення для досягнення найкращого результату та легкості виконання маніпуляції. Існує три основні періоди, коли можлива репозиція, кожен з яких має свої особливості. Дуже рання репозиція – протягом перших двох-трьох годин після травми, коли ще не розвинувся набряк м’яких тканин, можлива у травмпунктах або клініках при негайному зверненні. Перевагою є відсутність набряку, що дозволяє точно оцінити деформацію та результат репозиції. Недоліком є виражений больовий синдром, можлива продовжувана кровотеча з носа.
Оптимальний період для планової репозиції у клініці VitaMedical на Троєщині – це другий-сьомий день після травми, коли гострий біль вже зменшився, пацієнт оговтався від шоку травми, але набряк ще не досяг максимуму і кісткові фрагменти залишаються достатньо рухомими для закритого вправлення. На третій-четвертий день набряк м’яких тканин може бути значним, що дещо утруднює візуальну оцінку деформації та пальпацію кісток, але репозиція технічно ще можлива. До сьомого дня набряк починає зменшуватися, краще видно справжню деформацію.
Пізня репозиція – з восьмого по чотирнадцятий день після травми можлива, але технічно більш складна через початок консолідації перелому, коли між кістковими фрагментами починає утворюватися молода сполучна тканина, що їх фіксує. Потрібно прикладати більше зусиль для вправлення, можливий хрускіт при розломлюванні ранньої кісткової мозолі. Після двох тижнів закрита репозиція практично неможлива через формування міцної кісткової мозолі, кістки зрощуються в неправильному положенні. На Оболоні рекомендують звертатися якомога раніше після травми.
Підготовка до репозиції кісток носа
Підготовка до репозиції кісток носа у клініці VitaMedical залежить від терміну після травми та стану пацієнта. При зверненні в перші години після травми з продовжуваною кровотечею з носа спочатку проводиться передня тампонада носа для зупинки кровотечі. Холод на ніс у вигляді пухиря з льодом або холодних компресів застосовується для зменшення набряку та больового синдрому. Призначаються знеболюючі препарати, при необхідності протишокові заходи. Обов’язково проводиться рентгенографія кісток носа в бічній та аксіальній проекціях або комп’ютерна томографія для підтвердження діагнозу та планування репозиції.
Огляд ЛОР-лікаря або щелепно-лицевого хірурга на Троєщині включає зовнішній огляд носа з оцінкою ступеня деформації, набряку, гематом, передню риноскопію для огляду порожнини носа, виявлення гематоми перегородки, джерела кровотечі, оцінки прохідності носових ходів. Пальпація кісток носа визначає їхню рухомість, крепітацію, болючість. Оцінюється стан свідомості пацієнта, виключаються супутні травми черепа, орбіт, інших кісток обличчя. При підозрі на черепно-мозкову травму необхідна консультація нейрохірурга, КТ головного мозку.
Якщо репозиція планується під загальним наркозом, необхідне стандартне передопераційне обстеження: загальний аналіз крові, коагулограма, біохімічний аналіз крові, аналіз на інфекції, ЕКГ, консультація терапевта або анестезіолога. Пацієнт не повинен їсти та пити протягом шести годин перед наркозом. При репозиції під місцевою анестезією спеціальна підготовка не потрібна. Пацієнту пояснюють суть процедури, отримують інформовану згоду. Призначаються заспокійливі препарати за годину до маніпуляції при необхідності. На Оболоні репозиція може виконуватися амбулаторно або в умовах стаціонару короткого перебування.
Післяпроцедурний період та можливі ускладнення
Післяпроцедурний період після репозиції кісток носа у клініці VitaMedical триває від одного до трьох місяців до повної консолідації перелому та стабілізації форми носа. Перші дні після репозиції можуть бути дискомфортними через наявність тампонів у носі, які повністю блокують носове дихання і змушують дихати ротом. Це викликає сухість у роті, порушення сну, утруднення прийому їжі. Тампони видаляються на наступний день або через день після репозиції, що приносить значне полегшення. Біль зазвичай помірний, добре контролюється знеболюючими препаратами.
Набряк м’яких тканин носа та синці навколо очей після репозиції можуть навіть посилитися протягом перших двох-трьох днів, потім поступово зменшуються протягом одного-двох тижнів. Для прискорення розсмоктування набряку рекомендується холод на ніс у перші дві доби, сон з піднятою головою, обмеження солі в раціоні, прийом протинабрякових препаратів. Носове дихання після видалення тампонів може залишатися утрудненим через набряк слизової оболонки, кров’яні кірки, що поступово покращується протягом тижня. Використовуються судинозвужувальні краплі короткими курсами, сольові розчини для промивання. На Мінській проводяться туалети носа для видалення кірок.