Усунення колобоми 2 ступеня (верхнього і нижнього)(одного ока)

Передопераційне обстеження та підготовка

Підготовка до операції починається з комплексного офтальмологічного обстеження для детальної оцінки стану ока та планування хірургічної тактики. Виконується візометрія вимірювання гостроти зору кожного ока окремо з корекцією та без для визначення базового рівня та прогнозування покращення, біомікроскопія детальний огляд переднього відрізку ока роговиця, передня камера, райдужка, кришталик з щілинною лампою для оцінки розміру та локалізації колобоми райдужки, стану кришталика, наявності супутніх вад, гоніоскопія огляд кута передньої камери для виключення глаукоми що може супроводжувати колобому, офтальмоскопія розширена з мідріазом огляд очного дна для виявлення колобоми хоріоїдеї, сітківки, зорового нерва, оцінки стану макули, периферії сітківки, виключення відшарування. Додаткові інструментальні обстеження включають УЗД очного яблука у В-режимі для оцінки розмірів ока виключення мікрофтальму, стану склоподібного тіла, виключення відшарування сітківки якщо очне дно не візуалізується, ОКТ оптична когерентна томографія сітківки для детального вивчення макулярної зони при колобомі хоріоїдеї, електроретинографія для оцінки функції сітківки прогностичне значення для зору після операції. Загальне обстеження включає консультації педіатра для дітей або терапевта для дорослих, аналізи крові загальний, біохімічний, коагулограма, група крові, ВІЛ, гепатити, сифіліс, ЕКГ, флюорографія для допуску до операції та анестезії. При підозрі на синдромальну форму колобоми консультація генетика, можливо каріотипування або молекулярно-генетичне дослідження. Хірург детально обговорює з пацієнтом або батьками дитини мету операції покращення зору, косметична корекція, захист ока, реалістичні очікування повне відновлення зору може бути неможливим, можливі ускладнення запалення, інфекція, відторгнення імплантів, повторні втручання, отримує інформовану згоду на операцію. За день до операції інстилюють антибактеріальні краплі кожні чотири години для профілактики інфекції, у день операції пацієнт приходить натще не їсти та не пити вісім годин для загального наркозу або легкий сніданок якщо місцева анестезія.

Анестезія та хірургічний доступ до ока

Операція виконується у стерильній операційній з операційним мікроскопом що дає збільшення від десяти до двадцяти разів для точних мікрохірургічних маніпуляцій. У дітей до дванадцяти-чотирнадцяти років застосовується загальний наркоз інгаляційний або внутрішньовенний з інтубацією що забезпечує повну нерухомість та відсутність стресу. У підлітків та дорослих можлива місцева ретробульбарна анестезія ін'єкція анестетика лідокаїн, бупівакаїн позаду очного яблука що блокує больову чутливість та рухи ока або тенонова субтенонова анестезія введення анестетика під теноновою оболонкою ока менш травматична альтернатива, можлива комбінація з внутрішньовенною седацією для спокою пацієнта. Операційне поле обробляється антисептиком повідон-йод п'ять-десять відсотків розчин для шкіри повік, нижча концентрація для промивання кон'юнктивального мішка, накладається стерильна операційна білизна з отвором для ока. Встановлюється векорозширювач пружинний інструмент що тримає повіки відкритими забезпечуючи вільний доступ до ока протягом операції. Залежно від типу колобоми обирається хірургічний доступ при колобомі райдужки парацентез прокол рогівки біля лімба для введення інструментів у передню камеру ока, при колобомі хоріоїдеї та сітківки склеротомія проколи склери для доступу до заднього відрізку ока при вітректомії, при колобомі повіки розрізи шкіри повіки для пластики. Хірург працює з асистентом який допомагає тримати інструменти, аспірувати рідину, підтримувати оптимальну візуалізацію. Операційна медсестра подає стерильні інструменти та матеріали.

Реконструкція дефекту верхнього та нижнього сегментів

Основний етап операції полягає у відновленні анатомії обох уражених сегментів ока верхнього та нижнього симетрично або послідовно залежно від локалізації колобоми. При колобомі райдужки другого ступеня спочатку оцінюється об'єм та якість залишеної тканини райдужки для планування реконструкції, якщо є достатньо тканини виконується іридопластика країї дефекту мобілізуються обережним відділенням від підлеглих структур, зближуються до центру та зшиваються нерозсмоктуючими мікрошвами Пролен десять-нуль через операційний мікроскоп для створення круглої або овальної зіниці, шви накладаються у кількох точках для рівномірного розподілу натягу, зіниця може залишатися трохи більшою ніж нормальна але функціонуючою. Якщо тканини райдужки недостатньо для зшивання дефект занадто великий застосовується імплантація штучного сегмента райдужки силіконовий діафрагмальний імплант виробництва HumanOptics або інший підбирається за розміром та кольором для відповідності натуральній райдужці пацієнта існують різні кольори сірий, блакитний, коричневий, зелений, імплант розміщується у передній камері ока та фіксується до залишків райдужки мікрошвами або у циліарну борозенку між райдужкою та кришталиком, закриває дефект створюючи косметично прийнятний вигляд та функціональну зіницю. При колобомі хоріоїдеї та сітківки якщо є загроза відшарування виконується лазерна коагуляція сітківки аргоновим або діодним лазером через операційний мікроскоп або ендолазером зсередини ока при вітректомії, лазерні опіки наносяться у два-три ряди по периметру колобоми створюючи бар'єр хоріоретинальних спайок що запобігає поширенню відшарування, якщо є відшарування сітківки виконується парс-плана вітректомія через три склеротомічні проколи на відстані три з половиною-чотири міліметри від лімба видаляється змінене склоподібне тіло що тягне сітківку, сітківка репонується прикладається на місце, виконується тампонада порожнини ока силіконовою олією або газом перфторпропан, сульфур гексафлюорид що притискає сітківку до хоріоїдеї для прирощення, лазерна коагуляція фіксує сітківку. При колобомі повіки виконується пластика за одним з методів техніка Тенцеля переміщення латерального трикутного клаптя для закриття дефекту, техніка Кутлера переміщення клаптя з протилежної повіки, вільна пересадка повнослойного шкірного клаптя з заочної ділянки або плеча, клапоть підшивається до країв дефекту мікрошвами шовк шість-нуль або нейлон створюючи повноцінне змикання повік. Обидва сегменти верхній та нижній обробляються послідовно або одночасно якщо розмір дефектів дозволяє, прагнення до симетричності для естетичного результату. Після завершення реконструкції передня камера ока промивається збалансованим сольовим розчином для видалення крові та детриту, відновлюється нормальний об'єм та тиск передньої камери, перевіряється герметичність парацентезних розрізів, накладаються шви при необхідності. Тривалість основного етапу від сорока хвилин до двох годин залежно від складності та обсягу реконструкції.

Завершення операції та післяопераційний догляд

Після завершення реконструкції виконуються завершальні маніпуляції для забезпечення успішного загоєння. У кон'юнктивальний мішок закапуються краплі антибіотик моксифлоксацин або тобраміцин та кортикостероїд дексаметазон або бетаметазон для профілактики інфекції та зменшення запальної реакції, закладається антибактеріальна мазь тетрациклінова або еритроміцинова на ніч. На око накладається стерильна асептична пов'язка марлеві серветки з пластиром що залишається до наступного дня для захисту від зовнішніх впливів та забезпечення спокою оперованого ока. Пацієнт переводиться у палату пробудження після загального наркозу де знаходиться під спостереженням анестезіолога до повного відновлення свідомості та стабілізації життєвих функцій одна-дві години, після місцевої анестезії може відпочити у палаті двадцять-тридцять хвилин та йти додому якщо немає ускладнень. Видаються детальні письмові рекомендації щодо післяопераційного режиму закапувати краплі антибіотик та протизапальні чотири-шість разів на день тиждень-два, потім частота зменшується за схемою лікаря, закладати мазь на ніч перший тиждень, не мочити око перші три-п'ять днів, не тріщи та не натискати на око, не підіймати важке понад п'ять кілограмів місяць, уникати різких нахилів та фізичних навантажень, носити захисні окуляри на вулиці від вітру та пилу, спати на протилежному боці або на спині не на оперованому оці, обмежити перегляд телевізору та роботу з комп'ютером перший тиждень. Призначається наступний огляд через день після операції для зняття пов'язки та оцінки стану ока, потім контрольні огляди через тиждень, місяць, три місяці, шість місяців, рік для моніторингу загоєння, оцінки гостроти зору, виявлення ускладнень. Можливі нормальні післяопераційні явища легке почервоніння ока, відчуття стороннього тіла, світлобоязнь, сльозотеча перші дні, незначне зниження зору від набряку перші тижні що потім покращується. Тривожні симптоми що вимагають негайного звернення сильний біль не контрольований анальгетиками, різке погіршення зору, виділення гною, наростаюче почервоніння та набряк можливе запалення або інфекція. При дотриманні всіх рекомендацій загоєння проходить без ускладнень протягом чотирьох-шести тижнів, остаточний результат оцінюється через три-шість місяців після повної стабілізації тканин. Наша клініка на Оболоні забезпечує безкоштовні післяопераційні огляди протягом року та підтримку зв'язку з пацієнтами.