Відеоендоскопічне видалення 1 поліпу шлунка IІІ ст. складності

Критерії третього ступеня складності ендоскопічної поліпектомії
Третій ступінь складності ендоскопічного видалення поліпів шлунка визначається низкою анатомічних, технічних та патоморфологічних характеристик утворення, які значно ускладнюють виконання процедури та підвищують ризики ускладнень. Розміри поліпа понад два сантиметри у найбільшому вимірі роблять неможливим його видалення за один прийом стандартною петльовою поліпектомією через обмежений розмір петлі та необхідність фрагментації утворення з підвищеним ризиком неповного видалення та рецидиву. Плоскі або злегка підвищені утворення типу Paris IIa або IIb висотою менше половини діаметра складно захопити петлею без попереднього підслизового введення великого об’єму рідини для створення штучного виступання над поверхнею слизової оболонки.
Локалізація поліпа в технічно складних ділянках шлунка включає кардіальний відділ біля гастроезофагеального переходу з ризиком пошкодження нижнього стравохідного сфінктера та розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, пілоричний канал з можливістю післяопераційного стенозу та порушення евакуації шлункового вмісту, а також задню стінку тіла шлунка в ділянці великої кривизни з обмеженою маневреністю ендоскопа. Поліпи, розташовані на вершинах або в западинах глибоких складок слизової оболонки, потребують додаткових маніпуляцій для розправлення складок інсуфляцією повітря та зміни положення пацієнта для оптимальної візуалізації основи утворення. Пацієнти з Києва з поліпами складної локалізації потребують лікування в спеціалізованих центрах з досвідом виконання технічно складних ендоскопічних втручань.
Морфологічні характеристики поліпів третього ступеня складності включають наявність змішаного росту з поєднанням екзофітного компонента на ніжці та плоскої латеральної частини на широкій основі, що потребує комбінованого підходу до видалення різних ділянок утворення. Фіброз підслизового шару після попередньої біопсії, неповного видалення або запального процесу значно ускладнює створення підслизової “подушки” та підвищує ризик перфорації через неможливість безпечного відшарування слизової оболонки від м’язового шару. Ознаки підслизової інвазії за ендоскопічною картиною у вигляді нерухомості утворення при інструментальній пальпації, втягнення слизової або наявності депресії на поверхні поліпа вказують на можливий ранній рак з необхідністю максимально радикального видалення єдиним блоком для точного гістологічного стадіювання.
Методи ендоскопічного видалення складних поліпів
Ендоскопічна резекція слизової оболонки або EMR є основним методом видалення великих поліпів шлунка третього ступеня складності розміром від двох до трьох сантиметрів на широкій основі без ознак глибокої підслизової інвазії. Методика передбачає попереднє введення великого об’єму від двадцяти до п’ятдесяти мілілітрів розчину в підслизовий шар навколо основи поліпа для створення безпечної “подушки” між слизовою оболонкою та м’язовим шаром стінки шлунка з подальшим захватом утворення спеціальним капом або петлею з аспірацією для повного одномоментного видалення. При розмірах поліпа понад два з половиною сантиметри може знадобитися кускова резекція з видаленням утворення декількома фрагментами, що дещо знижує точність гістологічної оцінки країв резекції.
Ендоскопічна дисекція в підслизовому шарі або ESD є найбільш технічно складним методом видалення великих плоских утворень розміром понад три сантиметри або поліпів з ознаками підслизової інвазії, які потребують радикального видалення єдиним блоком для точного гістологічного стадіювання. Процедура виконується за допомогою спеціальних електрохірургічних ножів різних конфігурацій для послідовного відшарування слизової оболонки від підслизового та м’язового шарів під візуальним контролем з прецизійним гемостазом дрібних судин у процесі дисекції. Пацієнти з Києва з підозрою на ранній рак в тілі великого поліпа є кандидатами для ендоскопічної підслизової дисекції як альтернативи хірургічній резекції шлунка з лімфодисекцією при дотриманні онкологічних критеріїв радикальності.
Гібридна техніка з комбінацією петльової поліпектомії та додаткової резекції країв постполіпектомічного дефекту застосовується при видаленні поліпів змішаного типу з екзофітним компонентом на ніжці та плоскою латеральною частиною на широкій основі. Спочатку виконується стандартне відсікання екзофітної частини петлею з подальшою оцінкою країв резекції та при необхідності додатковою резекцією залишкової плоскої частини після підслизової ін’єкції для досягнення повної ерадикації патологічної тканини. Ця техніка дозволяє оптимізувати тривалість процедури та знизити ризики ускладнень порівняно з повною підслизовою дисекцією великого утворення.
Післяопераційний період та профілактика ускладнень
Післяопераційний період після ендоскопічного видалення поліпу шлунка третього ступеня складності потребує госпіталізації пацієнта в стаціонар на дві-три доби для інтенсивного спостереження та раннього виявлення ускладнень, таких як кровотеча, перфорація або больовий синдром, які потребують негайного втручання. Перші шість-вісім годин після процедури призначається суворий постільний режим з абсолютною забороною прийому їжі та рідини per os для забезпечення спокою в зоні великого постполіпектомічного дефекту слизової оболонки. Внутрішньовенна інфузійна терапія кристалоїдними розчинами забезпечує підтримання водно-електролітного балансу та гемодинаміки в перші години після тривалої процедури під глибокою седацією або загальною анестезією.
Прийом рідини невеликими порціями дозволяється через вісім-дванадцять годин після процедури при відсутності ознак ускладнень з поступовим розширенням дієти до рідкої їжі через двадцять чотири години та напіврідкої дієти через сорок вісім годин після втручання. Повноцінне харчування з механічно та хімічно обробленою їжею дозволяється через три-п’ять днів після виписки зі стаціонару з поступовим розширенням раціону протягом двох тижнів до звичайної дієти. Пацієнтам з Оболоні, Троєщини та Мінської призначається прийом інгібіторів протонної помпи у подвійній дозі внутрішньовенно протягом трьох діб з подальшим переходом на пероральний прийом протягом чотирьох-восьми тижнів для максимального пригнічення секреції соляної кислоти та оптимальних умов загоєння великого дефекту слизової оболонки.
Ускладнення після видалення складних поліпів включають інтрапроцедурну або відстрочену кровотечу, яка зустрічається в п’яти-десяти відсотках випадків та може потребувати повторної ендоскопії для гемостазу за допомогою коагуляції, кліпування судин або ін’єкції адреналіну. Перфорація стінки шлунка під час або одразу після підслизової дисекції зустрічається в одному-трьох відсотках випадків та може бути закрита ендоскопічно за допомогою металевих кліпс або системи ендоскопічного шва при розмірах дефекту до двох сантиметрів. Великі перфорації понад два сантиметри або відстрочені перфорації через п’ять-сім днів після процедури внаслідок трансмурального термічного пошкодження потребують екстреного хірургічного втручання з ушиванням дефекту або резекцією шлунка.