VY пластика стріктури анального канала прямої кишки (2 категорія складності)

Післяопераційний період та тривала реабілітація
Відновлення після VY пластики стріктури анального каналу другої категорії складності є тривалим та складним процесом, що вимагає терпіння пацієнта, ретельного дотримання всіх рекомендацій лікаря та регулярного спостереження для своєчасного виявлення та корекції можливих ускладнень. Больовий синдром у перші дні після операції може бути значним внаслідок великого обсягу втручання та формування численних ліній швів, потребує інтенсивної знеболюючої терапії з використанням наркотичних анальгетиків протягом перших п’яти-семи днів з поступовим переходом на ненаркотичні препарати. Пацієнт знаходиться в стаціонарі під постійним спостереженням хірурга протягом семи-чотирнадцяти днів залежно від перебігу післяопераційного періоду. Щоденні перев’язки виконуються особливо ретельно з промиванням усіх ліній швів антисептичними розчинами, видаленням некротичних тканин при їх наявності, контролем ознак інфікування або ішемії клаптів, накладанням мазевих пов’язок.
Антибактеріальна терапія призначається у всіх випадках з використанням комбінації антибіотиків широкого спектра дії, ефективних проти аеробної та анаеробної мікрофлори, протягом десяти-чотирнадцяти днів. Критично важливою є тривала затримка стільця протягом п’яти-семи днів після операції для забезпечення первинного загоєння численних ліній швів без їх травмування. Це досягається суворою безшлаковою дієтою з мінімальним об’ємом їжі, застосуванням препаратів, що сповільнюють моторику кишечника, парентеральним харчуванням у перші дні з поступовим переходом на ентеральне харчування через зонд або невеликими порціями per os. Після дозволу лікаря на відновлення дефекації, яке настає зазвичай на шостий-восьмий день, призначаються потужні осмотичні слабкі препарати для забезпечення надзвичайно м’якого майже рідкого стільця без будь-якого натужування протягом місяця. Перша дефекація має відбуватися під безпосереднім контролем хірурга з попередньою інтенсивною підготовкою анестетиками місцевої дії.
Дієтичні рекомендації в період реабілітації є надзвичайно строгими та поетапними з дуже повільним розширенням раціону. Перші два тижні після відновлення дефекації дієта має включати виключно рідкі страви: рідкі каші на воді, нежирні процеджені бульони, желе, кисіль. Поступово, протягом наступного місяця, додаються кисломолочні продукти, парові омлети, м’які овочеві пюре, відварна протерта риба. Тільки через два-три місяці можна переходити на дієту з помірним вмістом клітковини. Обов’язковим є споживання рідини не менше двох з половиною-трьох літрів на день, повна відмова від алкогольних напоїв, гострих страв, копченостей, маринадів протягом принаймні трьох місяців. Гігієна промежини має бути надзвичайно ретельною з обмиванням теплою водою після кожної дефекації, сидячими ванночками з антисептичними розчинами або відварами лікарських трав тричі на день протягом двадцяти хвилин, обережним висушуванням без тертя, застосуванням лікувальних мазей або свічок за призначенням лікаря.
Після виписки зі стаціонару пацієнт продовжує амбулаторне лікування з регулярними перев’язками через день протягом перших двох тижнів, потім два-три рази на тиждень до повного загоєння всіх швів, що відбувається протягом шести-восьми тижнів. Важливим компонентом післяопераційного ведення є дозоване бужування анального каналу, яке починається через шість-вісім тижнів після операції після повного загоєння швів. Бужування виконується спочатку під контролем хірурга, потім пацієнт навчається самостійно вводити буж відповідного діаметру в анальний канал один раз на день або через день протягом шести-дванадцяти місяців для підтримання адекватного діаметру каналу та профілактики рецидиву стенозу. Фізична активність має бути мінімальною протягом двох місяців з повним виключенням підйому важких предметів, будь-яких фізичних навантажень та тривалого сидіння. Працездатність відновлюється через два-три місяці. Статеве життя дозволяється відновлювати через три місяці після операції. Контрольні огляди призначаються через тиждень, два тижні, місяць, два місяці, три місяці, шість місяців та далі кожні шість місяців протягом двох років для динамічного спостереження.
Можливі ускладнення та довгостроковий прогноз
Операція VY пластики стріктури анального каналу другої категорії складності може супроводжуватися певними ускладненнями, частота яких є вищою порівняно з операціями першої категорії через більший обсяг втручання та технічну складність. Найбільш серйозним ускладненням є часткова або повна некроз тканинних клаптів внаслідок порушення їх кровопостачання, що може статися при надмірному натягу тканин, тромбозі судин ніжки клаптя або інфікуванні. Некроз клаптя проявляється посиленням болю, появою чорного або темно-синього забарвлення тканин, гнилісного запаху. При виявленні некрозу необхідне невідкладне видалення нежиттєздатних тканин з повторною реконструкцією дефекту. Розходження швів може виникнути внаслідок інфікування, надмірного натягу тканин, передчасного травмування швів каловими масами або порушення пацієнтом режиму. Інфекційні ускладнення з нагноєнням ран виникають при недостатній антибактеріальній профілактиці або порушенні техніки операції.
Рецидив стенозу є найбільш частим віддаленим ускладненням, частота якого при стріктурах другої категорії складності становить двадцять-тридцять відсотків протягом п’яти років спостереження навіть при правильно виконаній операції. Рецидив може виникнути внаслідок формування нових рубців на лініях швів, недостатнього розширення анального каналу під час операції, продовження дії факторів, що призвели до первинного стенозу, несумлінного виконання програми післяопераційного бужування. При рецидиві може знадобитися повторна операція, яка є технічно складнішою через рубцеві зміни після попередньої пластики. Порушення функції тримання з розвитком недостатності анального сфінктера може виникнути при надмірному висіченні м’язових структур під час операції або при їх денервації, проявляється нетриманням газів або рідкого калу різного ступеня вираженості. Рубцеві деформації промежини з косметичним дефектом можуть залишатися після загоєння внаслідок формування радіальних рубців.
Довгостроковий прогноз після VY пластики стріктури другої категорії складності залежить від багатьох факторів, включаючи причину стенозу, протяжність та ступінь звуження, якість виконаної реконструкції, дотримання пацієнтом післяопераційних рекомендацій. При ідеальному перебігу без ускладнень більшість пацієнтів досягають задовільного функціонального результату з відновленням можливості самостійної дефекації нормальним калом без болю та значного натужування. Проте пацієнти мають розуміти, що анальний канал після такої складної реконструкції ніколи не буде абсолютно нормальним, можуть зберігатися певні обмеження, необхідність дотримання дієти, регулярного спостереження у проктолога та періодичного бужування для підтримання адекватного діаметру каналу.