Видалення епуліду/ одонтогенної кісти/ травматичної фіброми слизової оболонки порожнини рота

Типи утворень та їх патоморфологія
Фіброзний епулід є найчастішим типом і складає шістдесят відсотків усіх епулідів у клініці VitaMedical на Оболоні, гістологічно характеризується проліферацією зрілої колагенової фіброзної тканини з фібробластами та покритий багатошаровим плоским епітелієм з акантозом. Макроскопічно виглядає як щільний вузол блідо-рожевого кольору на широкій основі або ніжці діаметром один-три сантиметри, росте повільно протягом місяців без кровоточивості або больового синдрому. Мікроскопічна картина включає пучки колагенових волокон з помірною кількістю фібробластів, поодинокі судини капілярного типу та відсутність запальної інфільтрації при давньому процесі, епітелій може бути витонченим або акантотичним з гіперкератозом при локалізації на гребені альвеолярного відростка. Етіологія пов’язана з хронічним подразненням зубним каменем, травматичною оклюзією або гострими краями пломб і реставрацій, усунення подразника є обов’язковою умовою після висічення для попередження рецидиву. Лікування включає повне висічення з окістям до кістки та видалення зубного каменю, сглажування гострих країв зубів або заміну неякісних пломб, рецидив спостерігається у п’яти-десяти відсотків при неповному висіченні або персистуванні подразника.
Ангіоматозний або грануляційний епулід характеризується великою кількістю капілярів та молодої грануляційної тканини у медичному центрі на Мінській, часто асоціюється з вагітністю як епулід вагітності або пухлина вагітності з піком у другому триместрі. Гістологічно складається з густої мережі новоутворених капілярів та венул у розпушеній фіброзній стромі з фібробластами та запальним інфільтратом з лімфоцитів, плазматичних клітин та поодиноких нейтрофілів при виразкуванні поверхні. Покривний епітелій часто виразкований через травмування при жуванні з формуванням кровоточащої ерозії, грануляційна тканина вкрита фібриновим нальотом з колоніями бактерій при вторинному інфікуванні. Клінічно має м’яку консистенцію яскраво-червоного або синюшного кольору з виразною кровоточивістю при дотику, може швидко збільшуватися протягом тижнів до розмірів два-три сантиметри особливо під час вагітності при підвищенні рівня естрогенів та прогестерону. Епулід вагітності може спонтанно зменшуватися або зникати після пологів у сорока-п’ятдесяти відсотків випадків, проте персистуючі утворення потребують хірургічного видалення через три-шість місяців після пологів для уникнення рецидиву при гормональних змінах.
Радикулярна або періапікальна кіста є найчастішою одонтогенною кістою і складає п’ятдесят-шістдесят відсотків у клініці на Троєщині, розвивається з епітеліальних островців Малассе в періодонтальній зв’язці при хронічному запаленні на верхівці кореня зуба з некрозом пульпи. Патогенез включає бактеріальну інфекцію кореневого каналу з некрозом пульпи, хронічний періапікальний періодонтит з формуванням гранулеми, проліферацію епітеліальних залишків Малассе під впливом запальних медіаторів з утворенням кістозної порожнини. Макроскопічно являє собою тонкостінну порожнину в кістці щелепи з’єднану з верхівкою кореня зуба, оболонка біло-жовтого кольору товщиною один-три міліметри легко відшаровується від кісткової стінки при енуклеації. Вміст рідкий жовтий або коричневий з високим вмістом холестерину, який при мікроскопії виглядає як рівнобічні ромбоподібні кристали, можуть виявлятися пінисті клітини макрофаги з фагоцитованим холестерином. Гістологічно оболонка вистелена багатошаровим плоским незроговілим епітелієм товщиною два-двадцять шарів клітин, сполучнотканинна стінка містить густий запальний інфільтрат з лімфоцитів, плазматичних клітин та гістіоцитів, можливі ділянки гіалінізації або дистрофічної кальцифікації при давньому процесі.
Травматична фіброма слизової оболонки гістологічно аналогічна фіброзному епуліду і характеризується проліферацією зрілої фіброзної тканини в медичному центрі VitaMedical у Києві, відмінність лише в локалізації на слизовій щоки, губи або язика замість ясен. Етіологія пов’язана з хронічним механічним подразненням гострим краєм зламаного зуба або неякісного протезу з постійним закусуванням слизової в одному місці протягом місяців або років. Мікроскопічна картина включає пучки колагенових волокон з фібробластами покриті багатошаровим плоским епітелієм з акантозом та гіперкератозом у ділянках тертя, судини малочисельні капілярного типу без запальної інфільтрації при неускладненому перебігу. Поверхня епітелію може бути виразкованою при активному травмуванні з формуванням ерозії вкритої фібрином та нейтрофільним ексудатом, навколо виразки виражений запальний інфільтрат з лімфоцитів та плазматичних клітин у власній пластинці слизової. Диференціальна діагностика включає виключення плоскоклітинного раку особливо при локалізації на боковій поверхні язика або дні порожнини рота у курців, гістологічне дослідження обов’язкове для всіх видалених фібром для підтвердження доброякійсної природи.
Ускладнення після операції
Кровотеча з післяопераційної рани є найчастішим ускладненням у клініці VitaMedical на Оболоні і спостерігається у трьох-п’ятьох відсотків випадків особливо після висічення ангіоматозних епулідів або резекції кістки альвеолярного відростка. Невелика капілярна кровотеча протягом перших годин після операції є нормальною і зупиняється компресією стерильною марлевою турундою протягом п’ятнадцяти-двадцяти хвилин, слина може бути забарвлена кров’ю протягом доби. Профузна кровотеча з пульсуючою струминкою алої крові вказує на пошкодження артеріоли та потребує термінового гемостазу з накладанням додаткових швів або електрокоагуляції судини під місцевою анестезією. Пізня кровотеча через два-п’ять днів після операції може бути пов’язана з інфікуванням рани та лізисом тромбу з розплавленням згустку в судині, розходженням швів при надмірному навантаженні на рану або порушенням згортання крові при прийомі антикоагулянтів. Профілактика включає ретельний гемостаз під час операції з коагуляцією всіх кровоточащих судин, відміну аспірину та інших антиагрегантів за п’ять-сім днів до операції при можливості, уникнення гарячої їжі та інтенсивного полоскання протягом перших двох діб після втручання.
Інфекційні ускладнення у вигляді нагноєння рани або альвеоліту розвиваються у двох-чотирьох відсотків випадків у медичному центрі на Мінській при недостатній гігієні порожнини рота, імуносупресії або цукровому діабеті з гіперглікемією. Клінічно проявляються наростанням болю, набряку та почервоніння ясен через три-п’ять днів після операції, можливий гнійний ексудат з-під швів або гнильний запах з рота при анаеробній інфекції. Альвеоліт або запалення лунки після видалення зуба при цистектомії характеризується розпадом кров’яного згустку з оголенням кістки, вираженим болем та іррадіацією в вухо або скроню, сірим нальотом на дні лунки. Лікування включає зняття швів для дренування гною при нагноєнні, промивання рани антисептиками хлоргексидин нуль цілих нуль п’ять відсотка, кюретаж лунки при альвеоліті з видаленням розпаду згустку та введення йодоформної турунди. Системна антибіотикотерапія призначається при вираженому запаленні з лихоманкою амоксицилін з клавулановою кислотою п’ятсот міліграмів плюс сто двадцять п’ять міліграмів тричі на день або кліндаміцин триста міліграмів чотири рази на день протягом семи днів, підсилена гігієна порожнини рота з полосканням антисептиками після кожного прийому їжі.
Парестезія або оніміння губи, язика розвивається при пошкодженні нижньолуночкового нерва у клініці на Троєщині під час цистектомії великих кіст нижньої щелепи що проростають до нижньощелепного каналу. Ризик невралгії підвищується при кістах понад чотири сантиметри розташованих в ділянці премолярів та молярів нижньої щелепи з витонченням кортикальної пластинки та інтимним контактом оболонки кісти з нервово-судинним пучком каналу. Клінічно проявляється відчуттям оніміння або поколювання в половині нижньої губи та підборіддя на боці операції, можлива двостороння парестезія при двосторонніх великих кістах або срединних кістах. Більшість транзиторних парестезій відновлюються спонтанно протягом трьох-шести місяців за рахунок регенерації нервових волокон при нейропраксії без перерву аксонів, персистуюча парестезія понад шість місяців вказує на аксонотмезіс з перервою аксонів та потребує довгострокового відновлення до дванадцяти-вісімнадцяти місяців. Лікування включає вітаміни групи В тіамін сто міліграмів та ціанокобаламін п’ятсот мікрограмів внутрішньом’язово протягом місяця для стимуляції регенерації нервів, фізіотерапія з магнітотерапією або лазеротерапією для покращення мікроциркуляції в ділянці пошкодженого нерва.
Післяопераційний період та реабілітація
Перші доби після видалення епуліду або травматичної фіброми пацієнт перебуває вдома з рекомендаціями холодних компресів на щоку протягом перших шести годин по двадцять хвилин через кожну годину у клініці VitaMedical на Оболоні для зменшення набряку та больового синдрому. Больовий синдром помірної інтенсивності контролюється нестероїдними протизапальними препаратами ібупрофен чотириста міліграмів або кеторолак десять міліграмів кожні шість-вісім годин протягом двох-трьох днів, при вираженому болі можуть призначатися комбіновані анальгетики з парацетамолом та кодеїном. Харчування м’яка або рідка їжа кімнатної температури протягом перших трьох-п’ятих днів для уникнення травмування рани гарячою або твердою їжею, жування на протилежному боці від операції до зняття швів. Гігієна порожнини рота включає обережне чищення зубів м’якою щіткою з уникненням ділянки швів, полоскання антисептиками хлоргексидин нуль цілих нуль п’ять відсотка або мірамістин після кожного прийому їжі для профілактики інфікування рани протягом семи-десяти днів. Шви знімаються на сьомий-десятий день при локалізації на ясні або слизовій щоки, на п’ятий-сьомий день при локалізації на язику через кращу васкуляризацію та швидше загоєння, розсмоктувальні шви вікрил не потребують зняття.
Після цистектомії пацієнт перебуває в стаціонарі денного перебування протягом кількох годин при операції під місцевою анестезією або доби при операції під загальною анестезією у медичному центрі на Мінській з антибіотикопрофілактикою та аналгезією. Набряк обличчя є нормальною реакцією після цистектомії та досягає максимуму на другий-третій день з поступовим зменшенням протягом тижня, виражений набряк може поширюватися на щоку, нижню повіку та шию при великих кістах верхньої щелепи. Холодні компреси протягом перших доби по двадцять хвилин кожні дві години допомагають зменшити набряк, з третього дня можуть застосовуватися теплі компреси або фізіотерапія УВЧ для прискорення резорбції набряку. Антибіотикопрофілактика амоксицилін з клавулановою кислотою або цефалексин п’ятсот міліграмів тричі на день протягом п’яти-семи днів рекомендується всім пацієнтам після цистектомії для профілактики інфікування кісткової порожнини. Рентгенологічний контроль ортопантомограма виконується через три та шість місяців після цистектомії для оцінки остеогенезу та виключення рецидиву кісти, повна регенерація кістки відбувається протягом шести-дванадцяти місяців залежно від розміру порожнини.
Після цистотомії пацієнт навчається самостійному догляду за порожниною кісти з щоденним промиванням та зміною турунд у клініці на Троєщині протягом перших місяця до епітелізації країв отвору. Промивання виконується шприцом без голки з розчином антисептику хлоргексидин або фурацилін після кожного прийому їжі для видалення залишків їжі та бактеріального нальоту з порожнини, турунда з йодоформом міняється щотижня лікарем протягом перших місяця. Після початку епітелізації через чотири-шість тижнів турунда більше не потрібна, пацієнт продовжує промивання двічі на день до повної облітерації порожнини через шість-дванадцять місяців. Контрольні огляди виконуються щомісяця протягом перших кварталу для оцінки динаміки зменшення порожнини, потім раз на три місяці до повного загоєння, рентгенконтроль кожні три місяці для моніторингу остеогенезу. Метод вимагає високої комплаєнтності пацієнта з ретельною гігієною та регулярними промиваннями, при неналежному догляді можливе інфікування порожнини з розвитком остеомієліту що потребує конверсії в цистектомію з повним видаленням оболонки.