Видалення куприкової кісти/ нориці

Патогенез та класифікація пілонідальної хвороби
Набута теорія патогенезу пілонідальної хвороби є загальноприйнятою в клініці VitaMedical на Оболоні і базується на механічному втягуванні обламаних волосин у волосяні фолікули або пори шкіри міжсідничної складки з формуванням епітеліальних ходів під шкірою. Механізм включає тертя та рух шкіри міжсідничної складки при сидінні та ходьбі з ефектом “вакуумного насоса” що втягує обламане волосся під шкіру через розширені волосяні фолікули, гостре волосся проникає в підшкірний простір з формуванням сторонньотільної реакції та епітелізації ходу. Накопичення волосся, кератину та епітеліальних залишків в епітеліальному ході створює сприятливі умови для розмноження анаеробних бактеріїв Bacteroides, Peptostreptococcus з розвитком хронічного запалення та формуванням підшкірної кісти. При закупорці виходу з первинного отвору розвивається гострий абсцес з накопиченням гнійного ексудату під тиском, прориванням через шкіру з формуванням вторинного норицевого отвору латеральніше від первинного синусу. Вроджена теорія з аномалією розвитку нейроектодерми в крижово-куприкової ділянці наразі відкинута через відсутність пілонідальних синусів у новонароджених та виявлення обламаного волосся в ста відсотках випадків при гістологічному дослідженні видалених кіст.
Класифікація пілонідальної хвороби за клінічним перебігом у медичному центрі на Мінській включає гострий пілонідальний абсцес, хронічну пілонідальну хворобу з періодичними загостреннями та ускладнену пілонідальну хворобу з плоскоклітинним раком. Гострий пілонідальний абсцес характеризується раптовим початком болю та набряку без попередніх симптомів у п’ятдесяти відсотків випадків або як загострення хронічної хвороби в інших п’ятдесяти відсотках, потребує невідкладного розтину та дренування з відстроченою радикальною операцією. Хронічна пілонідальна хвороба розвивається після одного або декількох епізодів абсцесу з формуванням норицевих ходів та вторинних отворів, проявляється персистуючими виділеннями, періодичними загостреннями та дискомфортом. Ускладнена пілонідальна хвороба включає рідкісні випадки трансформації у плоскоклітинний рак частота нуль цілих нуль один відсотка при тривалому перебігу понад десять-п’ятнадцять років з хронічним запаленням, остеомієліт крижової кістки при глибоких синусах або абсцедування з поширенням на параректальні простори при локалізації близько до прямої кишки.
Анатомічна класифікація за поширенням синусу в клініці на Троєщині включає простий пілонідальний синус з одним первинним отвором без вторинних норицевих ходів, складний синус з множинними первинними отворами та латеральними норицевими ходами, рецидивний синус після попередніх операцій. Простий синус зустрічається у тридцяти-сорока відсотків первинних пацієнтів і має найкращий прогноз з низькою частотою рецидиву менше п’яти відсотків після радикального висічення, характеризується одним первинним отвором діаметром два-три міліметри та коротким підшкірним ходом довжиною два-чотири сантиметри. Складний синус діагностується у шістдесяти-сімдесяти відсотків випадків і характеризується множинними первинними отворами вздовж міжсідничної складки, розгалуженою системою норицевих ходів з латеральними вторинними отворами на відстані до п’ятнадцяти-двадцяти сантиметрів від середньої лінії, великою зоною підшкірного ураження. Рецидивний синус має найгірший прогноз через рубцеві зміни тканин після попередніх операцій з порушенням анатомії та кровопостачання, потребує більш радикальних методів лікування з пластикою клаптями для створення пологої поверхні без глибокої міжсідничної складки.
Ускладнення після операції
Інфекційні ускладнення у вигляді нагноєння рани є найчастішим ускладненням після видалення пілонідальної кісти у клініці VitaMedical на Оболоні і спостерігаються у десяти-двадцяти п’ятьох відсотків випадків при первинному закритті або менше п’ятьох відсотків при відкритому веденні. Фактори ризику включають висічення під час гострого запалення, цукровий діабет з гіперглікемією понад десять мілімолів на літр, ожиріння з індексом маси тіла понад тридцять п’ять, куріння понад десять цигарок на день з порушенням мікроциркуляції та загоєння ран. Клінічно проявляються наростанням болю, набряку, гіперемії та гнійних виділень з рани через п’ять-сім днів після операції, можлива лихоманка та лейкоцитоз при глибокому нагноєнні з формуванням абсцесу. Лікування включає зняття швів для дренування гною, щоденні перев’язки з промиванням антисептиками та ферментними препаратами трипсин для лізису некрозу, антибіотикотерапію метронідазол п’ятсот міліграмів тричі на день плюс цефтріаксон один-два грами на добу протягом семи-десяти днів. Рана ведеться відкритим способом з загоєнням вторинним натягом протягом чотирьох-восьми тижнів залежно від розмірів дефекту, вторинні шви не накладаються через високий ризик повторного нагноєння. Профілактика включає відстрочену операцію через шість-вісім тижнів після купірування гострого абсцесу, дренування при первинному закритті, періопераційну антибіотикопрофілактику при високому ризику інфекції.
Розходження рани після первинного закриття спостерігається у п’ятнадцяти-двадцятих відсотків випадків у медичному центрі на Мінській внаслідок інфекції, надмірного натягу країв або травмування рани при сидінні в ранньому післяопераційному періоді. Часткове розходження з розбіжністю країв на два-три сантиметри в нижньому куті рани може загоїтися вторинним натягом протягом трьох-чотирьох тижнів при консервативному веденні з щоденними перев’язками та гіпертонічними розчинами для дренування. Повне розходження з розкриттям рани на всю глибину до пресакральної фасції потребує ревізії під анестезією з некректомією нежиттєздатних тканин, санацією антисептиками та конверсії в відкрите ведення без повторного зшивання через високий ризик рецидивного розходження. Профілактика включає ретельну техніку закриття рани багатошаровими швами з облітерацією мертвого простору, дренування для попередження серози та гематоми, суворе обмеження сидіння протягом двох тижнів після операції з дозволом лише короткочасного сидіння для прийому їжі та туалету. Вакуумна терапія може прискорити загоєння великих ран після розходження з формуванням грануляцій протягом трьох-чотирьох тижнів замість шести-восьми тижнів при звичайних перев’язках.
Серозна лімфорея або накопичення серозної рідини в підшкірному просторі після первинного закриття спостерігається у десяти-п’ятнадцяти відсотків випадків у клініці на Троєщині при відсутності дренажу або його ранньому видаленні до припинення виділення. Механізм пов’язаний з пересіченням численних лімфатичних судин під час мобілізації шкірних клаптів з накопиченням лімфи в великому мертвому просторі між підшкірною клітковиною та крижовою фасцією. Клінічно проявляється флюктуючим безболісним утворенням над рубцем через п’ять-сім днів після операції або видалення дренажу, при пункції отримується прозора жовтувата рідина без запаху. Невелика серома до п’ятдесяти мілілітрів може розсмоктуватися спонтанно протягом двох-трьох тижнів при динамічному спостереженні, велика серома понад сто мілілітрів потребує повторних пункцій під УЗД-контролем з евакуацією та компресійною пов’язкою для облітерації порожнини. Профілактика включає обов’язкове дренування при первинному закритті на два-три дні до зменшення виділення менше двадцяти мілілітрів на добу, підшивання підшкірної клітковини до пресакральної фасції для ліквідації мертвого простору, компресійна пов’язка протягом перших тижнів після видалення дренажу.
Рецидив пілонідальної хвороби є найсерйознішим довгостроковим ускладненням в медичному центрі VitaMedical у Києві і спостерігається у п’яти-п’ятнадцяти відсотків випадків при первинному закритті або менше п’ятьох відсотків при відкритому веденні протягом перших п’яти років після операції. Причини рецидиву включають неповне висічення епітеліальних ходів з залишенням фрагментів синусу в глибині рани, недостатнє висічення країв шкіри з залишенням епітелію волосяних фолікулів здатних до проліферації, глибоку міжсідничну складку з накопиченням волосся після операції. Персистуюче надмірне волосяне покриття без регулярної епіляції або лазерної депіляції крижово-куприкової ділянки підвищує ризик рецидиву у два-три рази через продовження втягування волосся в рубцеву тканину з формуванням нових епітеліальних ходів. Клінічно рецидив проявляється повторною появою болю, набряку або гнійних виділень з нових отворів в ділянці попереднього рубця або латеральніше протягом шести-двадцяти чотирьох місяців після операції. Лікування рецидиву потребує повторної операції з більш радикальним висіченням та обов’язковою пластикою клаптем Karydakis або Bascom для зміщення рубця з середньої лінії та створення пологої поверхні, частота повторного рецидиву після пластики клаптями становить менше п’ятьох відсотків порівняно з тридцятьма-сорока відсотками після простого перевисічення без пластики.
Післяопераційний період та реабілітація
Перші доби після відкритого висічення пілонідальної кісти пацієнт перебуває в стаціонарі клініки VitaMedical на Оболоні протягом одного-двох днів для контролю болю та навчання техніці перев’язок, які надалі виконуються амбулаторно через день або щодня залежно від розміру рани. Больовий синдром помірної або вираженої інтенсивності п’ять-сім балів контролюється нестероїдними протизапальними препаратами кеторолак тридцять міліграмів внутрішньом’язово кожні вісім годин або опіоїдними анальгетиками трамадол п’ятдесят-сто міліграмів кожні шість годин протягом перших трьох-п’ятих днів. Перев’язки виконуються через день протягом перших двох тижнів з промиванням рани антисептиком та заповненням альгінатними серветками або мазевими пов’язками левоміколь, потім частота зменшується до двох разів на тиждень протягом наступного місяця до повної епітелізації. Вакуумна терапія негативним тиском може прискорити загоєння великих ран понад десять сантиметрів з формуванням грануляцій за три-чотири тижні замість шести-восьми тижнів при звичайних перев’язках, пов’язка VAC міняється кожні три-чотири дні під час амбулаторних візитів. Повне загоєння відкритої рани відбувається протягом чотирьох-дванадцяти тижнів залежно від розміру дефекту з епітелізацією від країв до центру, формується м’який пологий рубець без грубих деформацій міжсідничної складки.
Після первинного закриття рани пацієнт виписується на другий-третій день у медичному центрі на Мінській після видалення дренажу при зменшенні виділення менше двадцяти-тридцяти мілілітрів на добу з рекомендаціями обмеження сидіння та фізичної активності. Шви знімаються на чотирнадцятий день амбулаторно, при використанні розсмоктувальних внутрішньодермальних швів зняття не потрібне проте рекомендується контрольний огляд на сьомий та чотирнадцятий день для оцінки загоєння. Рана має бути сухою без виділень та ознак запалення, невелика сукровиця перші два-три дні є нормальною, проте гнійні виділення або посилення болю вказують на інфекцію що потребує термінового огляду. Душ дозволяється через сорок вісім годин після операції при сухій рані, рекомендується обережне миття з милом та ретельне обсушування без тертя, сидячі ванни заборонені до повного загоєння через ризик мацерації та інфікування рани. Профілактична антибіотикотерапія не показана після планової операції без загострення, проте може призначатися при високому ризику інфекції цукровий діабет, ожиріння метронідазол п’ятсот міліграмів тричі на день протягом п’яти-семи днів.