Закритий сухожилковий шов на розгинач пальця (2 категорії)(без вартості розхідних матеріалів)

Перший етап складної операції включає розширене передопераційне планування з додатковими

методами візуалізації та можливою консультацією декількох спеціалістів для розробки оптимальної хірургічної стратегії. Хірург проводить детальний огляд з документуванням точних функціональних дефіцитів, вимірюванням амплітуди пасивних та активних рухів у всіх суглобах уражених пальців для оцінки наявності контрактур, пальпацією для визначення локалізації ретрагованих кінців сухожилків при застарілих розривах. Рентгенографія кисті та пальців у декількох проекціях обов'язкова для виключення супутніх кісткових пошкоджень, виявлення відривних переломів з кістковими фрагментами, оцінки стану суглобів при застарілих травмах. Може призначатися ультразвукове дослідження або МРТ кисті для точної візуалізації стану сухожилків, локалізації їхніх кінців при значній ретракції, оцінки ступеня рубцевих змін у навколишніх тканинах. При множинних травмах або застарілих розривах може знадобитися консультація декількох хірургів для спільного планування операції. Обговорюються з пацієнтом реалістичні очікування щодо результатів операції - при застарілих розривах або важких множинних травмах повне відновлення функції може бути недосяжним, і метою операції є досягнення найкращого можливого результату з урахуванням наявних пошкоджень. Пацієнт інформується про можливу необхідність більш тривалої іммобілізації, складнішої реабілітації та вищої ймовірності повторних втручань порівняно з простими розривами. Операція виконується під провідниковою анестезією плечового сплетення або загальною анестезією при очікуваній тривалості понад дві години.

Другий етап передбачає виконання ширшого хірургічного доступу порівняно з операціями

1 категорії для адекватної візуалізації всіх ушкоджених структур та можливості виконання складних реконструктивних маніпуляцій. При застарілих розривах розріз може бути довшим на три-п'ять сантиметрів для можливості мобілізації ретрагованого проксимального кінця сухожилка, який може відійти на значну відстань від місця первинного розриву. Хірург обережно розсікає шкіру та підшкірну клітковину, уникаючи пошкодження тильних гілок пальцевих нервів та судин, після чого візуалізує зону розриву з ідентифікацією кінців сухожилка. При застарілих розривах кінці сухожилка вкриті рубцевою тканиною, яка повинна бути ретельно висічена для створення здорових поверхонь для загоєння. Проксимальний кінець може бути значно ретрагований під фасцію або між іншими сухожилками, що вимагає розширення доступу проксимально для його виявлення та мобілізації. При множинних розривах хірург ідентифікує всі ушкоджені сухожилки, оцінює можливість їхнього одночасного відновлення, визначає послідовність реконструкції. Якщо між кінцями сухожилка існує великий дефект від висічення рубцевої тканини або первинної втрати тканин, оцінюється необхідність подовження сухожилка через Z-подібну пластику або використання трансплантатів. При деформації Бутоньєрки виконується детальна ревізія центрального та бокових пучків розгинача, оцінюється їхнє положення відносно осі проксимального міжфалангового суглоба, визначається обсяг необхідної реконструкції для відновлення правильної анатомії розгинального апарату.

Третій етап характеризується виконанням складних реконструктивних маніпуляцій перед

безпосереднім зшиванням сухожилка для створення умов для успішного відновлення цілісності при технічно складних ситуаціях. При застарілих розривах з великим діастазом між кінцями може виконуватися Z-подібна пластика проксимального кінця сухожилка для його подовження: сухожилок розсікається двома косими розрізами на відстані півтора-два сантиметри один від одного під кутом сорок п'ять градусів до осі сухожилка, після чого частини зміщуються одна відносно одної з подовженням загальної довжини на один-півтора сантиметри та зшиваються. Така пластика дозволяє зблизити кінці сухожилка без надмірного натягу для створення умов для міцного шва. При деформації Бутоньєрки виконується складна реконструкція розгинального апарату: бокові пучки мобілізуються та репозиціонуються на тильну поверхню проксимального міжфалангового суглоба для відновлення їхньої функції розгиначів, центральний пучок реконструюється через пряме зшивання або підсилюється частиною бокових пучків, може виконуватися тенодез бокових пучків до середньої фаланги для запобігання їхнього повторного зміщення. При фіксованих контрактурах може знадобитися капсулотомія суглоба з розсіченням фіброзно змінених ділянок капсули для відновлення пасивної рухливості перед реконструкцією сухожилків. При відривних переломах з кістковими фрагментами виконується фіксація сухожилка до кістки через транскортикальні канали, просвердлені в фаланзі, з виведенням міцних ниток через фалангу та зав'язуванням на протилежній поверхні кістки або над м'якою підкладкою на долонній поверхні пальця.

Четвертий завершальний етап включає власне зшивання підготовленого сухожилка міцними

швами з додатковою стабілізацією всієї реконструкції та ретельне планування післяопераційної іммобілізації з урахуванням складності виконаної реконструкції. Після виконання всіх підготовчих маніпуляцій кінці сухожилка зшиваються основним швом типу Кесслера або модифікованого Кесслера нерозсмоктувальними нитками 4-0 з додатковим безперервним епітендоновим швом ниткою 6-0 для вирівнювання поверхні та зміцнення з'єднання. При множинних розривах важливо збалансувати натяг різних сухожилків для забезпечення гармонійного розгинання всіх пальців - хірург інтраопераційно перевіряє синхронність розгинання пальців при потягуванні за проксимальні кінці відновлених сухожилків. Операційна рана ретельно промивається, зашивається пошарово з особливою увагою до косметичного результату, оскільки тильна поверхня кисті косметично важлива зона. Накладається асептична пов'язка та захисна шина, яка утримує палець у положенні повного або легкого переразгинання протягом чотирьох-шести тижнів для захисту сухожилкового шва від надмірного натягу. При складних реконструкціях термін іммобілізації може бути подовжений до восьми тижнів порівняно з чотирма тижнями при простих свіжих розривах. Пацієнт отримує детальні інструкції щодо абсолютно суворого дотримання режиму іммобілізації, оскільки будь-які спроби згинати оперований палець можуть призвести до розриву реконструкції та необхідності повторної операції з гіршим прогнозом. Призначаються контрольні огляди кожні один-два тижні протягом першого місяця після операції для контролю загоєння рани та стану шини, планується початок реабілітації під наглядом досвідченого терапевта кисті після завершення терміну іммобілізації.