Видалення гангліон (гігроми)

Крок перший: підготовка пацієнта та анестезія

Операція з видалення гангліон виконується в стерильних умовах операційної, де пацієнт розміщується на операційному столі в положенні лежачи на спині з відведеною в сторону рукою на спеціальному підлокітнику для зручного доступу хірурга до зап'ястя та кисті. Перед початком втручання операційне поле ретельно оброблюється антисептичними розчинами повідон-йоду або хлоргексидину кількома етапами для знищення бактерій на поверхні шкіри та профілактики інфекційних ускладнень. Вся ділянка від середньої третини передпліччя до кінчиків пальців обробляється широко для забезпечення асептичності при можливому розширенні операційної рани. Стерильними операційними простирадлами відгороджується операційне поле з залишенням відкритою лише зони планованого розрізу, що створює бар'єр між стерильною зоною операції та нестерильними ділянками тіла пацієнта. Анестезіолог або хірург виконує місцеву інфільтраційну анестезію шляхом введення розчину лідокаїну або ропівакаїну безпосередньо в ділянку планованого розрізу та навколо гангліон для блокування больової чутливості. Альтернативно може виконуватися провідникова анестезія з блокадою нервів на рівні ліктьового згину або в пахвовій ділянці, що забезпечує повну анестезію всієї кисті та зап'ястя при збереженні свідомості пацієнта. При бажанні пацієнта не бачити хід операції або високій тривожності може застосовуватися короткочасна внутрішньовенна седація з медикаментозним сном або загальна анестезія, особливо у дітей та емоційно лабільних пацієнтів. На проксимальні відділи плеча або передпліччя накладається пневматичний джгут або гумовий джгут Есмарха після попереднього виведення крові з кінцівки шляхом піднімання руки вгору та бинтування еластичним бинтом від пальців до верхньої третини плеча. Джгут забезпечує повну відсутність кровотечі в операційній рані, що створює сухе операційне поле з відмінною візуалізацією всіх анатомічних структур, дозволяє хірургу безпечно працювати біля тонких нервів та судин без ризику їх пошкодження в умовах кровотечі. Час накладення джгута обмежується одною-двома годинами для профілактики ішемічного пошкодження тканин кінцівки.

Крок другий: розріз та виділення гангліон

Після досягнення адекватної анестезії хірург виконує шкірний розріз гострим скальпелем безпосередньо над пальпованим утворенням або з урахуванням природних шкірних складок для кращого косметичного результату, оскільки рубець в складці менш помітний. Довжина розрізу зазвичай становить від двох до чотирьох сантиметрів залежно від розмірів гангліон та глибини його розташування, при великих або глибоких утвореннях може знадобитися дещо довший розріз для адекватної візуалізації. Шкіра розсікається на всю товщину до підшкірної клітковини, краї рани розводяться гачками-ранорозширювачами для створення оптимального операційного доступу. Важливо під час розсічення шкіри та підшкірної клітковини зберегти поверхневі гілки нервів, особливо поверхневу гілку променевого нерва на тильній поверхні зап'ястя та долонну шкірну гілку серединного нерва на долонній поверхні, пошкодження яких призводить до стійкого оніміння відповідної ділянки кисті. Поверхневі вени також зберігаються для збереження венозного відтоку від кисті. Підшкірна клітковина обережно відшаровується від капсули гангліон тупим шляхом за допомогою москітних затискачів або гострим шляхом ножицями, при цьому хірург поступово мобілізує утворення з оточуючих тканин. Капсула гангліон зазвичай має білувато-сірий колір, щільну консистенцію, чітко відмежована від оточуючих м'яких тканин, що полегшує її виділення. Важливо під час виділення не пошкодити стінку кісти та не розірвати капсулу, оскільки витікання густого желеподібного вмісту в рану може призвести до поширення патологічного процесу в оточуючі тканини та підвищення ризику рецидиву. Якщо розрив капсули все ж відбувся, хірург ретельно видаляє весь вилитий вміст, промиває рану антисептиком та продовжує старанніше виділяти залишки стінки кісти.

Крок третій: висічення капсули з ніжкою та ревізія рани

Після повного виділення кістозного утворення з оточуючих тканин хірург ідентифікує ніжку або шийку гангліон, яка з'єднує основну частину кісти з материнською суглобовою капсулою, сухожильною піхвою або зв'язкою, звідки відбувається продукція рідини та походить утворення. Виявлення та повне висічення ніжки разом з ділянкою материнської структури є ключовим моментом операції для досягнення радикального видалення та мінімізації ризику рецидиву. При найпоширенішій локалізації гангліон на тильній поверхні зап'ястя ніжка зазвичай походить із скафолюнатної зв'язки між човноподібною та місяцеподібною кістками зап'ястя, тому хірург ретельно виділяє зв'язку, відсікає ніжку разом з невеликою ділянкою зв'язки для радикальності. При долонній локалізації гангліон може походити з променево-зап'ясткового суглоба, при цьому важливо працювати обережно в зоні проходження променевої артерії, серединного нерва, сухожиль згинальної групи для уникнення їх пошкодження. Навколишні анатомічні структури обережно відводяться гачками або тупими інструментами для створення безпечного операційного доступу до ніжки гангліон. Після ідентифікації місця походження кісти хірург накладає затискач на ніжку, пересікає її та прошиває основу нерозсмоктувальною ниткою для надійного гемостазу та герметизації місця з'єднання з суглобом. Вся капсула гангліон разом з ніжкою та ділянкою материнської тканини видаляється єдиним блоком та направляється на гістологічне дослідження для підтвердження діагнозу та виключення рідкісних інших патологічних процесів. Операційна рана ретельно промивається теплим фізіологічним розчином або розчином антисептика для видалення згустків крові, можливих залишків вмісту кісти, дрібних фрагментів тканин. Проводиться ретельна ревізія рани з оглядом усіх тканин для впевненості в повному видаленні всієї капсули без залишків, оскільки навіть невеликі фрагменти стінки можуть стати джерелом рецидиву. Здійснюється гемостаз з коагуляцією дрібних кровоносних судин електрокаутером для профілактики післяопераційної гематоми після зняття джгута.

Крок четвертий: ушивання рани та накладення пов'язки

Після завершення видалення гангліон та ревізії рани хірург знімає джгут з верхньої третини плеча для відновлення кровопостачання кінцівки та виявлення можливих джерел кровотечі, які не були видні в умовах ішемії. Дрібні кровоточиві судини додатково коагулюються або перев'язуються тонкою ниткою для досягнення повного гемостазу. Якщо під час операції була розкрита суглобова капсула для висічення ніжки гангліон, вона ретельно ушивається окремими вузловими швами нерозсмоктувальною або повільно розсмоктувальною ниткою для відновлення герметичності суглоба та профілактики витікання синовіальної рідини в рану. Підшкірна клітковина може бути зшита окремими поодинокими швами розсмоктувальною ниткою для зменшення мертвого простору та кращого зіставлення країв рани.