Тромбоцитопенія (неімунна): причини, симптоми, діагностика та лікування в Києві

Що таке тромбоцитопенія і чому важлива її класифікація

Тромбоцитопенія — це стан, при якому кількість тромбоцитів у крові знижується нижче норми. У загальному аналізі крові показник тромбоцитів позначається як PLT (від англ. platelets). Норма для дорослих становить 150 000–450 000 тромбоцитів в мкл крові. Тромбоцитопенія діагностується при рівні нижче 150 000/мкл. При показнику нижче 50 000/мкл ризик кровотечі значно зростає, а нижче 20 000/мкл — виникає загроза спонтанних небезпечних для життя кровотеч.

Тромбоцити — безʼядерні кров’яні клітини, що утворюються в кістковому мозку з гігантських клітин-мегакаріоцитів і живуть у крові близько 9–10 днів. Їх головна функція — первинний гемостаз: при пошкодженні судини тромбоцити активуються, злипаються між собою і зі стінкою судини, формуючи тромбоцитарну «пробку», яка зупиняє кровотечу. Коли тромбоцитів стає мало — кров не зупиняється навіть при незначних пошкодженнях.

Щоб правильно лікувати тромбоцитопенію, потрібно передусім встановити її механізм і причину. Виділяють три основних механізми: недостатнє утворення тромбоцитів у кістковому мозку; підвищене руйнування або споживання тромбоцитів (поза мозковим мозком); перерозподіл тромбоцитів — їх надмірне накопичення в збільшеній селезінці.

Саме тут принципово важливий розподіл на імунну та неімунну тромбоцитопенію. При імунній — тромбоцити руйнуються антитілами власної імунної системи. При неімунній — причина інша: пряме пошкодження кісткового мозку, механічне руйнування тромбоцитів, вплив токсинів, вірусів або ліків без імунного механізму, секвестрація у збільшеній селезінці. Ця стаття присвячена саме неімунним формам, що є значно різноманітнішими і нерідко потребують принципово різної тактики ведення. Визначити механізм тромбоцитопенії допоможе консультація терапевта у Віта Медікал у Києві із призначенням лабораторних аналізів.

Причини неімунної тромбоцитопенії: повна класифікація

Неімунні тромбоцитопенії — це не одне захворювання, а ціла група різних за механізмом станів, об’єднаних спільним результатом: зниженням рівня тромбоцитів без участі антитіл. Розуміння причини принципово важливе: лікування при апластичній анемії кардинально відрізняється від лікування тромбоцитопенії на тлі дефіциту В12 або цирозу печінки.

Порушення утворення тромбоцитів у кістковому мозку є першим великим блоком причин. Апластична анемія — тяжке захворювання, при якому кістковий мозок перестає повноцінно виробляти всі клітини крові, включно з тромбоцитами. Вірусні інфекції — вірус Епштейна-Барр (мононуклеоз), цитомегаловірус, вірус гепатиту В і С, ВІЛ, вірус кору, вітрянки, грипу — можуть безпосередньо пригнічувати мегакаріоцити кісткового мозку без імунного механізму, спричиняючи транзиторну або стійку тромбоцитопенію. Дефіцит вітаміну В12 і фолієвої кислоти — порушення синтезу ДНК у клітинах-попередниках призводить до неефективного мегакаріоцитопоезу і зниження продукції тромбоцитів. Саме тому при тромбоцитопенії завжди перевіряють вітамін В12 і фолієву кислоту. Хіміотерапія і радіаційне опромінення — цитостатики і опромінення пошкоджують клітини кісткового мозку, що призводить до транзиторної або стійкої тромбоцитопенії. Медикаментозна тромбоцитопенія без імунного механізму — деякі препарати безпосередньо токсично впливають на мегакаріоцити: цитостатики, тіазидні діуретики, алкоголь (при хронічному вживанні). Інфільтрація кісткового мозку — при лейкемії, лімфомі, метастазах солідних пухлин, мієломній хворобі нормальна тканина кісткового мозку заміщується патологічною, що унеможливлює нормальне кровотворення.

Підвищене споживання або руйнування тромбоцитів без антитіл — другий блок причин. Тромботична тромбоцитопенічна пурпура (ТТП) і гемолітико-уремічний синдром (ГУС) — тяжкі системні мікроангіопатії, при яких тромбоцити масово споживаються при формуванні мікротромбів у дрібних судинах. Дисеміноване внутрішньосудинне згортання (ДВЗ-синдром) — при сепсисі, тяжкій травмі, акушерських ускладненнях тромбоцити масово «витрачаються» на формування мікротромбів по всьому організму. Механічне руйнування тромбоцитів — при штучних клапанах серця, апаратах штучного кровообігу. Масивна крововтрата і переливання великих обʼємів розчинів або еритроцитарної маси — «розведення» тромбоцитів.

Секвестрація тромбоцитів у збільшеній селезінці — при спленомегалії будь-якої природи (цироз печінки, портальна гіпертензія, лімфоми, хронічні інфекції) значна частина тромбоцитів депонується в селезінці і не циркулює в крові, хоча загальна їх продукція може бути нормальною. Консультація гастроентеролога і УЗД органів черевної порожнини є обов’язковими при підозрі на цей механізм — і обидва доступні у Віта Медікал у Києві на вул. Зої Гайдай, 5а (Мінська, Оболонь) і вул. Оноре де Бальзака, 80 (Троєщина).

Симптоми тромбоцитопенії: коли варто насторожитися

Клінічна картина тромбоцитопенії залежить насамперед від рівня тромбоцитів і швидкості його зниження. При помірній тромбоцитопенії (50 000–150 000/мкл) симптомів може не бути зовсім — і знижені тромбоцити виявляються випадково при плановому загальному аналізі крові. Саме тому регулярна здача крові важлива навіть за доброго самопочуття.

При рівні тромбоцитів нижче 50 000/мкл з’являються перші ознаки геморагічного синдрому. Петехії — дрібні (1–3 мм), точкові червоно-фіолетові крапки на шкірі, що не збліднюють при натисканні. Найчастіше з’являються на гомілках, передпліччях, у місцях стискання одягом. Це крапкові крововиливи в шкіру — один із найхарактерніших симптомів тромбоцитопенії. Пурпура — злиття петехій у більші плями. Синці (екхімози), що виникають від мінімальних ударів або взагалі без видимої причини — «синці на рівному місці». Тривалі і важко зупинювані носові кровотечі. Підвищена кровоточивість ясен при чищенні зубів або самостійна. Рясні або тривалі менструації у жінок. Тривалі кровотечі після незначних порізів, ін’єкцій, стоматологічних маніпуляцій.

При тяжкій тромбоцитопенії (нижче 20 000/мкл) виникають небезпечні кровотечі: шлунково-кишкова (кров у стільці або блювоті), кровотеча у сечовивідних шляхах (кров у сечі), важкі маткові кровотечі. Найнебезпечніше ускладнення — крововилив у мозок (внутрішньочерепна кровотеча), що може призводити до інсульту або смерті. Симптоми неврологічної катастрофи при тромбоцитопенії: раптовий сильний головний біль, порушення свідомості, вогнищева неврологічна симптоматика — це абсолютна показання до термінової госпіталізації. Якщо у вас або близьких є петехії, незрозумілі синці або кровоточивість — зверніться до терапевта Віта Медікал у Києві.

Псевдотромбоцитопенія: коли аналізатор «бреше»

Перш ніж обговорювати діагностику і лікування справжньої тромбоцитопенії, варто згадати про псевдотромбоцитопенію — стан, при якому аналізатор показує низькі тромбоцити, але насправді їх кількість нормальна. Це відбувається через аглютинацію (склеювання) тромбоцитів у пробірці з ЕДТА-антикоагулянтом — специфічна реакція, яка зустрічається приблизно у 0,1% пацієнтів. Аглютиновані тромбоцити аналізатор «не бачить» або рахує їх як великі частинки, виносячи хибно знижений результат PLT.

Запідозрити псевдотромбоцитопенію слід у випадку, коли: низький PLT виявлений вперше, без жодних клінічних симптомів тромбоцитопенії; немає петехій, синців чи кровоточивості; пацієнт почувається добре і нічого не відповідає клінічній картині тромбоцитопенії. Для верифікації — мікроскопія мазка периферичної крові: у мазку видно конгломерати тромбоцитів. Також проводять аналіз крові у пробірці з цитратом замість ЕДТА — псевдотромбоцитопенія зникає. Запідозрити і перевірити псевдотромбоцитопенію може терапевт Віта Медікал — у Києві на Мінській та Троєщині.

Віта Медікал

Відкрийте для себе переваги медичного центру “Віта Медікал” – вашої приватної клініки у Києві!

Наші центри гарантують високоякісні послуги з сучасним обладнанням та кваліфікованими лікарями. Отримайте індивідуальний підхід та компетентну допомогу у всіх сферах медицини.

Запишіться на консультацію до наших лікарів у клініку на Мінській або завітайте до нас на Троєщині вже сьогодні.

Записатися Замовити дзвінок

Діагностика неімунної тромбоцитопенії: покроковий алгоритм

Виявлення тромбоцитопенії в загальному аналізі крові — це лише перший крок. Далі потрібна ретельна діагностична робота для відповіді на три головних питання: чи справжня це тромбоцитопенія; який механізм — знижене утворення, підвищене руйнування чи секвестрація; яка конкретна причина — від неї залежить лікування.

Анамнез і клінічний огляд: лікар зʼясовує всі препарати, які пацієнт приймає зараз або приймав нещодавно; перенесені вірусні інфекції в останні тижні; хронічні захворювання (цироз, ВІЛ, гепатит, онкологія); сімейний анамнез по тромбоцитопенії; характер і тривалість симптомів. Огляд включає оцінку шкіри на наявність петехій, екхімозів; пальпацію живота для виявлення збільшеної печінки або селезінки; оцінку лімфатичних вузлів.

Загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою і мазком периферичної крові — базове дослідження. Звертають увагу не лише на кількість тромбоцитів (PLT), але і на їх середній об’єм (MPV): підвищений MPV свідчить про те, що в кров викидаються молоді великі тромбоцити — кістковий мозок «намагається компенсувати» підвищену периферичну деструкцію; низький MPV — більш характерний для пригнічення кісткового мозку. Лейкоцитарна формула може вказувати на інфекцію, гематологічне захворювання або дефіцитні стани. Мазок периферичної крові: дозволяє виявити фрагменти еритроцитів (шизоцити) при мікроангіопатії (ТТП, ДВЗ-синдром), аглютинати тромбоцитів при псевдотромбоцитопенії, бластні клітини при лейкемії.

Біохімічний аналіз крові: функція печінки (АЛТ, АСТ, білірубін, ПТЧ) — для виключення цирозу і гепатиту як причин; функція нирок (креатинін, сечовина) — при підозрі на ГУС; ЛДГ — підвищена при мікроангіопатіях (ТТП, ДВЗ); гаптоглобін — знижений при гемолізі. Вітамін В12 і фолієва кислота — для виключення дефіцитарних причин. Коагулограма (ПТЧ, АЧТЧ, фібриноген, Д-димер) — при підозрі на ДВЗ-синдром. Маркери вірусних інфекцій: ВІЛ, гепатити В і С, ЕБВ, ЦМВ.

УЗД органів черевної порожнини — обов’язкове при підозрі на спленомегалію, цироз печінки, портальну гіпертензію. Стернальна пункція (аспірат кісткового мозку) призначається при підозрі на апластичну анемію, гематологічне злоякісне захворювання або при нез’ясованому зниженні продукції тромбоцитів. Усі перераховані лабораторні аналізи і УЗД доступні у Віта Медікал у Києві — на вул. Зої Гайдай, 5а (Мінська, Оболонь) і вул. Оноре де Бальзака, 80 (Троєщина). Консультацію терапевта з призначенням потрібних обстежень можна отримати без черг.

Основні форми неімунної тромбоцитопенії та їх особливості

Медикаментозна тромбоцитопенія без імунного механізму. Це одна з найпоширеніших і водночас найбільш «виліковних» форм — достатньо виявити і скасувати препарат-винуватець. Найчастіше тромбоцитопенію без імунного механізму спричиняють: цитостатики і хіміотерапевтичні препарати (пряма токсичність на мегакаріоцити); тіазидні діуретики; антимікробні препарати — лінезолід, ванкоміцин, рифампіцин; антиконвульсанти — вальпроєва кислота (класичний і дуже поширений приклад); алкоголь — при хронічному зловживанні безпосередньо токсично впливає на мегакаріоцити. При скасуванні препарату тромбоцити зазвичай відновлюються протягом 1–2 тижнів. Якщо ви приймаєте будь-який із перерахованих препаратів і виявили знижені тромбоцити — зверніться до терапевта Віта Медікал у Києві для корекції терапії.

Вірусна тромбоцитопенія. Багато вірусів здатні безпосередньо пригнічувати кістковий мозок або пошкоджувати мегакаріоцити, спричиняючи транзиторну тромбоцитопенію. Особливу увагу привертають: вірус Епштейна-Барр (інфекційний мононуклеоз) — може давати виражену тромбоцитопенію у молодих людей; вірус гепатиту С — асоційований як із прямою мієлосупресією, так і з тромбоцитопенією внаслідок цирозу та спленомегалії; ВІЛ — тромбоцитопенія є одним із ранніх проявів ВІЛ-інфекції; грип, парвовірус В19. В більшості випадків вірусна тромбоцитопенія минає самостійно після одужання. Але при значному зниженні тромбоцитів або при появі кровоточивості необхідне лікарське спостереження у терапевта Віта Медікал.

Тромбоцитопенія при захворюваннях печінки і цирозі. Цироз і хронічний гепатит є надзвичайно поширеними причинами тромбоцитопенії у дорослих. Механізмів кілька, і вони нерідко діють одночасно: спленомегалія і секвестрація тромбоцитів у збільшеній селезінці при портальній гіпертензії; знижений синтез тромбопоетину — гормону, що стимулює утворення тромбоцитів, ураженою печінкою; ДВЗ-синдром при декомпенсованому цирозі; пряма токсична дія алкоголю на кістковий мозок при алкогольній хворобі печінки. Консультація гастроентерологаі УЗД органів черевної порожнини є першочерговими при виявленні тромбоцитопенії у пацієнта з хронічними захворюваннями печінки або зловживанням алкоголем — і обидва доступні у Віта Медікал у Києві.

Тромботична тромбоцитопенічна пурпура (ТТП) і гемолітико-уремічний синдром (ГУС). Це потенційно загрозливі для життя мікроангіопатії, при яких тромбоцити масово споживаються при тромбоутворенні в дрібних судинах. Класична пʼятірка симптомів ТТП: тромбоцитопенія; мікроангіопатична гемолітична анемія з шизоцитами у мазку крові; неврологічна симптоматика (сплутаність, судоми); ниркова недостатність; лихоманка. Це невідкладний стан — необхідна термінова госпіталізація і плазмаферез. Консультація терапевта при підозрі на ТТП — негайно.

Тромбоцитопенія при дефіциті В12 і фолієвої кислоти. При мегалобластній анемії порушується ефективний мегакаріоцитопоез, що може проявлятися не лише анемією, але й тромбоцитопенією — нерідко як частина «панцитопенії» (зниження всіх трьох клітинних ліній). Ця форма повністю коригується при заповненні дефіциту В12 або фолієвої кислоти. Здати відповідні аналізи можна у Віта Медікал у Києві.

Лікування неімунної тромбоцитопенії: стратегії залежно від причини

Ключовий принцип лікування неімунної тромбоцитопенії — усунення причини. Тоді як при імунній тромбоцитопенії логіка лікування «пригнічувати імунну відповідь», при неімунних формах підхід зовсім інший і визначається конкретним механізмом.

При медикаментозній тромбоцитопенії — скасування або заміна препарату-винуватця. Зазвичай цього достатньо для відновлення тромбоцитів. При вірусній тромбоцитопенії — лікування вірусної інфекції, при необхідності — противірусна терапія (при гепатиті С, ВІЛ). Тромбоцити відновлюються після одужання. При тромбоцитопенії на тлі дефіциту В12 чи фолієвої кислоти — заповнення відповідного дефіциту; тромбоцити відновлюються разом з гемоглобіном. При тромбоцитопенії внаслідок захворювань печінки і спленомегалії — лікування основного захворювання; при значній спленомегалії і вираженій тромбоцитопенії може розглядатися спленектомія або емболізація селезінкової артерії за суворими показаннями. При ТТП — екстрений плазмаферез є терапією першої лінії; при ГУС, пов’язаному з Шига-токсином, — підтримуюча терапія. При апластичній анемії — трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин або імуносупресивна терапія. При інфільтративних захворюваннях кісткового мозку — лікування основної пухлини.

Трансфузія концентрату тромбоцитів — симптоматична міра, що застосовується при тяжкій тромбоцитопенії (нижче 10 000–20 000/мкл) або при активній кровотечі, коли потрібна термінова корекція гемостазу. Це не лікування причини, але рятівний захід у критичній ситуації. Вибір тактики і контроль лікування — завдання терапевта або профільного спеціаліста Віта Медікал у Києві.

Загальні рекомендації при тромбоцитопенії: як зменшити ризик кровотечі

Поки рівень тромбоцитів знижений і причина усувається, важливо мінімізувати ризик кровотеч. Уникати контактних видів спорту, травмонебезпечних ситуацій, важкої фізичної роботи — будь-яка травма при тромбоцитопенії може призвести до надмірної кровотечі. Не приймати аспірин, ібупрофен, диклофенак та інші НПЗП без призначення лікаря — вони пригнічують функцію тромбоцитів і різко підвищують ризик кровотечі навіть при незначно знижених тромбоцитах. Сповістити лікарів (стоматолога, хірурга, анестезіолога) про тромбоцитопенію перед будь-якими маніпуляціями або операціями. Уникати ін’єкцій і венепункцій без необхідності; після процедур — тривало тримати тиск на місці пункції. Відмовитися від алкоголю — він пригнічує кістковий мозок і додатково порушує функцію тромбоцитів. При появі нових або незвичних симптомів — петехій на тулубі і голові, сильних головних болях, кров’яних виділеннях — негайно звернутися до лікаря. Отримати індивідуальні рекомендації щодо вашої ситуації можна у терапевта або гастроентеролога Віта Медікал у Києві — на Мінській та Троєщині.

Тромбоцитопенія у вагітних: гестаційна форма

Тромбоцитопенія при вагітності заслуговує окремої уваги. Найпоширенішою формою є гестаційна тромбоцитопенія — фізіологічний стан, що зустрічається у 7–10% вагітних і характеризується помірним зниженням тромбоцитів (зазвичай не нижче 70 000–80 000/мкл) в ІІ–ІІІ триместрі. Її механізм — збільшення об’єму циркулюючої крові і скорочення тривалості життя тромбоцитів при вагітності. Гестаційна тромбоцитопенія є неімунною, не загрожує ні матері, ні дитині, і самостійно минає після пологів. Лікування не потрібне — лише регулярний контроль тромбоцитів. Однак тяжка тромбоцитопенія при вагітності (нижче 50 000/мкл), особливо поєднана з підвищеним АТ і набряками, потребує виключення преекламапсії та HELLP-синдрому — потенційно небезпечних ускладнень вагітності. Тому будь-яке зниження тромбоцитів при вагітності потребує консультації гінеколога і терапевта у Віта Медікал у Києві.

Виявили низький рівень тромбоцитів у загальному аналізі крові, помітили незрозумілі петехії або синці, маєте підвищену кровоточивість — не відкладайте візит до лікаря. Тромбоцитопенія може бути як тимчасовою і безпечною реакцією на вірус або препарат, так і симптомом серйозного захворювання, що потребує терміново виявити і лікувати.

У медичному центрі Віта Медікал у Києві ви можете: здати загальний аналіз крові з розгорнутою лейкоцитарною формулою і MPV тромбоцитів; отримати консультацію терапевта для оцінки клінічної ситуації і призначення необхідних обстежень; здати комплекс лабораторних аналізів — В12, фолієва кислота, ферити, коагулограма, маркери вірусних гепатитів, біохімія; пройти УЗД органів черевної порожнини для оцінки розмірів печінки та селезінки; отримати консультацію гастроентеролога при підозрі на захворювання печінки; консультацію гінеколога при тромбоцитопенії при вагітності; консультацію ендокринолога при підозрі на патологію щитовидної залози як причини; консультацію невролога при неврологічних симптомах; пройти комплексний чекап — все в одному місці. Також доступна онлайн-консультація. Ознайомтеся з цінами на послуги.

Ми приймаємо у двох локаціях у Києві: вул. Зої Гайдай, 5а (район Мінської, метро Мінська, Оболонь) та вул. Оноре де Бальзака, 80 (район Троєщини).

Телефонуйте: (044) 338-20-03 | (098) 052-03-03 Або записуйтеся онлайн — швидко і без черг.